１．プール ２．水槽 ３．タンク ４．その他の構造物
該当する代表的なものを選択してください。「４．その他の構造物」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
実績データ記入様式（技術データ）
プール・水槽・タンク等工
② 施工面積
タンク等の容量
（m3）
工事で採用した新工法、新技術および特殊施工
③
プール・水槽・タンク等工 1／1
鉄筋工 1／1 種別－１
種別－２
①
工事で採用した新工法、新技術および特殊施工等ありましたら、２０文字以内の単語を５語以内で記入してください。
（ t ）
鉄筋総質量 [種別が「１．鉄筋加工」「２．鉄筋加工組立」の場合に記入する。]
⑤
該当する代表的なものを選択してください。「６．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
種別
④
③
②
（ ）
工事で採用した新工法、新技術および特殊施工
１．鉄筋加工 ２．鉄筋加工組立 ３．ガス圧接 ４．機械的継手 ５．溶接継手 ６．その他
総数 [種別が「３．ガス圧接」「４．機械的継手」「５．溶接継手」の場合に記入する。]
（ヶ所）
鉄筋工 実績データ記入様式（技術データ）
8
工種 ： 鉄筋工事 工法・型式 ：
5 0該当する代表的なものを選択してください。「６．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
１．鉄筋加工 ２．鉄筋加工組立 ３．ガス圧接 ４．機械的継手 ５．溶接継手 ６．その他
（ ）
工法−１（必須）
一般 １．アスファルト舗装
２．路上表層再生工法 [リペーブ工法] ３．路上表層再生工法 [リミックス工法]
４．再生加熱混合所工法
５．フルデプスアスファルト舗装 ６．ロールドアスファルト舗装 ７．フォームド舗装 ８．グースアスファルト舗装 ９．半たわみ性舗装 １０．透水性舗装 １１．明色舗装 １２．着色舗装 １３．ホワイトベース舗装 [セメント安定処理を含む。]
１４．改質アスファルト舗装 １５．排水性舗装 １６．斜面舗装 １７．その他
工法毎の延長−１ [道路中心線等の延長とする。]
工法毎の舗装施工面積−１ [歩道を除く表層面積を記入する。]
工法−２
一般 １．アスファルト舗装
２．路上表層再生工法 [リペーブ工法] ３．路上表層再生工法 [リミックス工法]
４．再生加熱混合所工法
５．フルデプスアスファルト舗装 ６．ロールドアスファルト舗装 ７．フォームド舗装 ８．グースアスファルト舗装 ９．半たわみ性舗装 １０．透水性舗装 １１．明色舗装 １２．着色舗装 １３．ホワイトベース舗装 [セメント安定処理を含む。]
１４．改質アスファルト舗装 １５．排水性舗装 １６．斜面舗装 １７．その他
工法毎の延長−２ [道路中心線等の延長とする。]
工法毎の舗装施工面積−２ [歩道を除く表層面積を記入する。]
）
（ m ）
（
）
（ m ） 再生工法
特殊舗装
（
工法毎の延長・施工面積−２
（m2）
該当する代表的なものを選択してください。「１７．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
該当する代表的なものを選択してください。「１７．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
特殊舗装 再生工法 工法毎の延長・施工面積−１
実績データ記入様式（技術データ）
工種 ： アスファルト舗装工事 工法・型式 ： 2 3 0 アスファルト舗装工
（m2）
アスファルト舗装工 1／3
工法−３
一般 １．アスファルト舗装
２．路上表層再生工法 [リペーブ工法] ３．路上表層再生工法 [リミックス工法]
４．再生加熱混合所工法
５．フルデプスアスファルト舗装 ６．ロールドアスファルト舗装 ７．フォームド舗装 ８．グースアスファルト舗装 ９．半たわみ性舗装 １０．透水性舗装 １１．明色舗装 １２．着色舗装 １３．ホワイトベース舗装 [セメント安定処理を含む。]
１４．改質アスファルト舗装 １５．排水性舗装 １６．斜面舗装 １７．その他
工法毎の延長−３ [道路中心線等の延長とする。]
工法毎の舗装施工面積−３ [歩道を除く表層面積を記入する。]
該当する代表的なものを選択してください。「１７．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
総延長
舗装施工総面積
工法毎の延長・施工面積−３
（ m ）
（m2） 再生工法
特殊舗装
（ ）
（ m ）
（m2）
アスファルト合材量
（ ｔ ）
設計交通量（主要部分） [１日１方向あたりの大型車交通量]
該当する代表的なものを選択してください。「６．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
１．Ｌ ２．Ａ ３．Ｂ ４．Ｃ ５．Ｄ ６．その他
（
車線数
１レーンの幅員（代表値） [路肩は含まない。][１レーンとは、舗装幅が広い場合等に分割して舗装する際の施工幅をいう。]
）
設計ＣＢＲ [既設舗装をはつって補修する場合等には記入不要。]
（ ％ ）
（ m ）
縦断勾配（代表値） [勾配を有する区間の代表値を記入する。]
.
（ ％ ）
.
アスファルト舗装工 2／3
③
②
工事で採用した新工法、新技術および特殊施工等ありましたら、２０文字以内の単語を５語以内で記入してください。
①
新工法、新技術
. （ ％ ）
（ ｃm ）
再生骨材混合率（代表値） [工法で再生加熱混合式工法を選択した場合に記入する。]
既設アスファルト混合物の厚さ（代表値） [工法で路上表層再生工法（２および３）を選択した場合に記入する。]
.
⑤
④
（ mm ）
わだち掘れ（代表値） [工法で路上表層再生工法（２および３）を選択した場合に記入する。]
アスファルト舗装工 3／3
工法−１（必須）
１．コンクリート舗装 ２．連続鉄筋コンクリート舗装 ３．繊維補強コンクリート舗装 ４．プレストレストコンクリート舗装 ５．転圧コンクリート舗装 ６．プレキャスト版舗装 ７．コンクリート増厚舗装 ８．その他
工法毎の延長−１ [道路中心線等の延長とする。]
工法毎の舗装施工面積−１ [歩道を除く表層面積を記入する。]
工法−２
１．コンクリート舗装 ２．連続鉄筋コンクリート舗装 ３．繊維補強コンクリート舗装 ４．プレストレストコンクリート舗装 ５．転圧コンクリート舗装 ６．プレキャスト版舗装 ７．コンクリート増厚舗装 ８．その他
工法毎の延長−２ [道路中心線等の延長とする。]
工法毎の舗装施工面積−２ [歩道を除く表層面積を記入する。]
工法−３
１．コンクリート舗装 ２．連続鉄筋コンクリート舗装 ３．繊維補強コンクリート舗装 ４．プレストレストコンクリート舗装 ５．転圧コンクリート舗装 ６．プレキャスト版舗装 ７．コンクリート増厚舗装 ８．その他
工法毎の延長−３ [道路中心線等の延長とする。]
工法毎の舗装施工面積−３ [歩道を除く表層面積を記入する。]
）
（ m ）
工法毎の延長・施工面積−２
該当する代表的なものを選択してください。「８．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
工法毎の延長・施工面積−１
（
該当する代表的なものを選択してください。「８．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
）
（ m ）
）
（ m ）
総延長
（ m ）
セメントコンクリート舗装工
舗装施工総面積
0 4 工種 ： セメントコンクリート舗装工事 工法・型式 ： 2 実績データ記入様式（技術データ）
（
工法毎の延長・施工面積−３
該当する代表的なものを選択してください。「８．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
（
（m2）
（m2）
（m2）
（m2）
セメントコンクリート舗装工 1／2
新工法、新技術
③
①
コンクリート版補強の全体面積に占める割合（代表値） [コンクリート・連続鉄筋コンクリート舗装の場合に記入する。]
工事で採用した新工法、新技術および特殊施工等ありましたら、２０文字以内の単語を５語以内で記入してください。
②
④
⑤
舗装厚（代表値） [転圧コンクリート舗装、コンクリート増厚舗装の場合に記入する。]
. （ ｃm ） . （ ％ ）
車線数
設計交通量（主要部分） [１日１方向あたりの大型車交通量]
該当する代表的なものを選択してください。「６．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
１．Ｌ ２．Ａ ３．Ｂ ４．Ｃ ５．Ｄ ６．その他
（ ）
（ ％ ）
.
設計ＣＢＲ [既設舗装をはつって補修する場合等には記入不要。]
（ ％ ）
１レーンの幅員（代表値） [路肩は含まない。][１レーンとは、舗装幅が広い場合等に分割して舗装する際の施工幅をいう。]
. （ m ）
縦断勾配（代表値） [勾配を有する区間の代表値を記入する。]
セメントコンクリート舗装工 2／2
種別−１
１．加熱アスファルト舗装 ２．アスファルト混合物系着色舗装 ３．半たわみ性舗装 ４．アスファルト混合物系透水性舗装 ５．樹脂系混合物着色舗装 ６．合成樹脂混合物舗装 ７．コンクリート舗装 ８．コンクリート系透水舗装 ９．コンクリート平板舗装
１０．インターロッキングブロック舗装 １１．アスファルトブロック舗装 １２．レンガ舗装 １３．タイル舗装 １４．天然石舗装 １５．常温塗布式舗装 １６．自然色舗装 １７．木塊舗装 １８．型枠式カラー舗装 １９．その他の舗装
種別毎の用途−１
種別毎の延長−１
種別毎の舗装施工面積−１
種別−２
１．加熱アスファルト舗装 ２．アスファルト混合物系着色舗装 ３．半たわみ性舗装 ４．アスファルト混合物系透水性舗装 ５．樹脂系混合物着色舗装 ６．合成樹脂混合物舗装 ７．コンクリート舗装 ８．コンクリート系透水舗装 ９．コンクリート平板舗装
１０．インターロッキングブロック舗装 １１．アスファルトブロック舗装 １２．レンガ舗装 １３．タイル舗装 １４．天然石舗装 １５．常温塗布式舗装 １６．自然色舗装 １７．木塊舗装 １８．型枠式カラー舗装 １９．その他の舗装
種別毎の用途−２
種別毎の延長−２
種別毎の舗装施工面積−２
）
（
実績データ記入様式（技術データ）
工種 ： 歩行者系舗装工事 工法・型式 ： 5 9 1 歩行者系舗装工
該当する代表的なものを選択してください。「１９．その他の舗装」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
（ m ） 種別毎の用途・延長・施工面積−２
）
種別毎の用途・延長・施工面積−１
１．歩道 ２．自転車道 ３．公園および広場 ４．車道 ５．その他
（
該当する代表的なものを選択してください。「５．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
１．歩道 ２．自転車道 ３．公園および広場 ４．車道 ５．その他
（ ）
（
該当する代表的なものを選択してください。「１９．その他の舗装」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
該当する代表的なものを選択してください。「５．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
（ m ）
（m2）
（m2）
）
歩行者系舗装工 1／2
種別−３
１．加熱アスファルト舗装 ２．アスファルト混合物系着色舗装 ３．半たわみ性舗装 ４．アスファルト混合物系透水性舗装 ５．樹脂系混合物着色舗装 ６．合成樹脂混合物舗装 ７．コンクリート舗装 ８．コンクリート系透水舗装 ９．コンクリート平板舗装
１０．インターロッキングブロック舗装 １１．アスファルトブロック舗装 １２．レンガ舗装 １３．タイル舗装 １４．天然石舗装 １５．常温塗布式舗装 １６．自然色舗装 １７．木塊舗装 １８．型枠式カラー舗装 １９．その他の舗装
種別毎の用途−３
種別毎の延長−３
種別毎の舗装施工面積−３
（
（
⑤
④
舗装施工総面積
種別毎の用途・延長・施工面積−３
）
② 総延長
（ m ）
（ m ）
）
該当する代表的なものを選択してください。「５．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
１．歩道 ２．自転車道 ３．公園および広場 ４．車道 ５．その他
該当する代表的なものを選択してください。「１９．その他の舗装」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
新工法、新技術
③
工事で採用した新工法、新技術および特殊施工等ありましたら、２０文字以内の単語を５語以内で記入してください。
①
（m2）
（m2）
歩行者系舗装工 2／2
種別−１
種別毎の施工面積−１ ［種別で入力した工種について、該当する場合に記入する。］
種別毎の施工量−１ ［種別で入力した工種について、該当する場合に記入する。］
種別−２
種別毎の施工面積−２ ［種別で入力した工種について、該当する場合に記入する。］
種別毎の施工量−２ ［種別で入力した工種について、該当する場合に記入する。］
種別−３
種別毎の施工面積−３ ［種別で入力した工種について、該当する場合に記入する。］
種別毎の施工量−３ ［種別で入力した工種について、該当する場合に記入する。］
）
４．路上再生路盤工 ５．粒度調整路盤工 ６．粒状路盤工 ７．路床安定処理工 種別毎の施工面積・施工量−２
（m3）
４．路上再生路盤工 ５．粒度調整路盤工 ６．粒状路盤工 ７．路床安定処理工
（
該当する代表的なものを選択してください。「１０．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
（m3）
種別毎の施工面積・施工量−３
該当する代表的なものを選択してください。「１０．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
８．路床置換工 ９．路床工 １０．その他
（
１．瀝青安定処理路盤工 ２．セメント安定処理路盤工 ３．石灰安定処理路盤工
. （cm）
路盤路床工
既設アスファルト混合物の厚さ（代表値） ［1.種別で路上再生路盤工を選択した場合に記入する。］
実績データ記入様式（技術データ）
工種 ： 路盤路床工事 工法・型式 ： 5 9 2
種別毎の施工面積・施工量−１
１．瀝青安定処理路盤工 ２．セメント安定処理路盤工 ３．石灰安定処理路盤工 ４．路上再生路盤工 ５．粒度調整路盤工 ６．粒状路盤工 ７．路床安定処理工 ８．路床置換工 ９．路床工 １０．その他
（
該当する代表的なものを選択してください。「１０．その他」を選択した場合は、下記の記入欄に必ず記入してください。
（m2）
８．路床置換工 ９．路床工 １０．その他
１．瀝青安定処理路盤工 ２．セメント安定処理路盤工 ３．石灰安定処理路盤工
）
（m2）
）
（m2）
（m3）
路盤路床工 1／2