自己申告票①
ふりがな 氏 名
自己申告票②
（記入にあたっての注意事項）
１．出身大学等で既に修得した科目が、免許取得の上でどのような分野に位置付けられるかについての判断は、その科目を修得した大学の 教職課程カリキュラムによります。ご不明の場合は履修した大学にお問い合わせください。
２．今年度、本学で受講する科目の教免法上の分野は、本学のカリキュラムによります。受講をお申し込みの際に、出願学部の事務室でご 確認ください。
※本学の教職科目は新法（平成 10 年改正法）対応で開講しているためそれ以前の法律にもとづき修得された単位は新法に合わせて記入 してください。
※複数の教科の免許状の取得を希望する場合は、必要な数だけ用紙をコピーのうえ、ご記入・ご提出ください。
ふりがな 氏 名 申請免許
状の種類 教 科
基礎資格 大学 学部 学科 年 月 日 入学 年 月 日 卒業 別表第 1 備考 4 号確認欄
（取得済みは○） １「日本国憲法」に関する科目 2 単位以上修得 ３「外国語コミュニケーション」に関する科目 2 単位以上修得 ２「体育」に関する科目 2 単位以上修得 ４「情報機器の操作」に関する科目 2 単位以上修得
免許法施行規則の科目名 単位小計 授業科目名 単位数 履修または登録を記入
教 職 に 関 す る 科 目 教職の意義等に関する科目
教職の意義及び教員の役割 既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
教員の職務内容（研修、服務及 び身分保障等を含む。）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
進路選択に資する各種の機会の 提供等
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
教育の基礎理論に関する科目
教育の理念並びに教育に関する 歴史及び思想
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
幼児、児童及び生徒の心身の発達及び学 習の過程（障害のある幼児、児童及び生徒 の心身の発達及び学習の過程を含む。）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
教育に関する社会的、制度的ま たは経営的事項
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
教育課程及び指導法に関する科目
教育課程の意義及び編成の方法 既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
各教科の指導法
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
道徳の指導法（中学のみ） 既修・登録（本学）・登録（他大学）
特別活動の指導法 既修・登録（本学）・登録（他大学）
教育の方法及び技術（情報機器及 び教材の活用を含む。）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
生徒指導、教育相談及び進路指導等に関する科目
生徒指導の理論及び方法 既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
教育相談（カウンセリングに関 する基礎的な知識を含む。）の 理論及び方法
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
進路指導の理論及び方法 既修・登録（本学）・登録（他大学）
総合演習 既 修 ・ 未 修
教職実践演習 既修・登録（本学）・登録（他大学）
教育実習 既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
計 既修 単位 登録（本学） 単位 登録（他大学） 単位
免許法施行規則の科目名 単位小計 授業科目名 単位数 履修または登録を記入
教 科 に 関 す る 科 目
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
計 既修 単位 登録（本学） 単位 登録（他大学） 単位
教科または教職に関する科目
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
既修・登録（本学）・登録（他大学）
計 既修 単位 登録（本学） 単位 登録（他大学） 単位
※科目等履修生番号（記入不要）
2017 年度 立命館大学
科目等履修受講科目申請票
学部・研究科
フリガナ 氏 名
希望科目（他の学部・研究科で開講する科目は「他学部・研究科受講欄」に学部名・研究科名を記入してください）
No. 授 業
コード 科 目 名 クラス 単 位 他学部・研究科
受 講 期 別 曜 日 時 限 担当者 備 考
1 前 後
通 夏
2 前 後
通 夏
3 前 後
通 夏
4 前 後
通 夏
5 前 後
通 夏
6 前 後
通 夏
7 前 後
通 夏
8 前 後
通 夏
9 前 後
通 夏
10 前 後
通 夏
11 前 後
通 夏
12 前 後
通 夏
13 前 後
通 夏
14 前 後
通 夏
15 前 後
通 夏
16 前 後
通 夏
17 前 後
通 夏
18 前 後
通 夏
19 前 後
通 夏
20 前 後
通 夏
前 期 申 請 者 用
3 月 受 講 登 録 単 位 数
前期科目 科目 単位
科目履修料 後期科目 科目 単位
通年科目 科目 単位 9 月後期科目受講登録修正 取消科目 科目 単位 追加科目 科目 単位
修 正 後 受 講 登 録 単 位 数 後期科目 科目 単位 科目履修料 後期新規出願者用 後 期 受 講 登 録 単 位 数 科目 単位 科目履修料
希望教員免許状
（校種・教科）
取得教員免許状
（校種・教科）
事務室記入欄（記入しないこと）