次のとおり ので届け出ます。
指 定 機 関 等
番 号
名 称 （ 氏 名 ） 所 在 地 （ 住 所 ）
- 38 - 1．
2．
3．
1．
2．
3．
4．
には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記載してください。
5．
6．
7．
8．
この書類は、所在地若しくは住所地を管轄する福祉事務所に提出してください。
この書類は、医療機関等が休止され、又は廃止された場合、速やかに提出してください。
休止の場合には、再開後速やかに再開届書を提出してください。
「機関区分」には、休止・廃止を届け出るようとする、現に生活保護法及び中国残留邦人等の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 び に 永 住 帰 国 し た 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支援に関する法律による指定を受けている機関区分について選択してください。
病院、診療所、老人保健施設又は薬局が届け出る場合には、その病院等について記載して ください。指定（老人）訪問看護事業者が届け出る場合には、その開設する（老人）訪問看護 ステーションごとに記載してください。助産師又は施術者が届け出る場合には、その開設する 助産所又は施術所について記載してください。
介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が届け出る場合には、その 施設について記載してください。居宅介護事業者が届け出る場合には、その事業の種類及び その開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅介護支援事業者が届け出る場合
※印の箇所については、不要なものを棒線で消してください。
指定医療機関等の「番号」は医療機関コード、（老人）訪問看護ステーションコード、薬局 注 意 事 項
記 載 要 領
届出者が法人の場合には、法人名とともにその代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を 記載し、代表者印を押印してください。
コード又は介護保険事業者番号を記載してください。
指定医療機関等の「名称」は略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を 受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない場合には、
名称の次に「（診療所）」等と記載してください。
「委託患者の措置状況」については、既に行った措置及び今後予定している措置を記入して ください。
- 39 - 生活保護法
中国残留邦人等の円滑な帰国の
※ 医療機関 ※ 休 止
促進並びに永住帰国した中国介護機関
残留邦人等及び特定配偶者の
施術機関
自立の支援に関する法律
助産機関 廃 止
※ 休 止 ※ します 廃 止 しました
平成 年 月 日
枚 方 市 長 あ て
住 所 枚方市大垣内町2-1-20 届 出 者
氏 名 医療法人ひらかた会
枚方病院 医院長 枚方 太郎 再 開 の 見 通 し （ 休 止 の 場 合 ）
医療法人ひらかた会 枚方病院 枚方市大垣内町2-1-20 休 止 ・ 廃 止 年 月 日 平成 26 年 6 月 30 日
休 止
・ 廃 止 の
理
由
委 託 患 者 の 措 置 状 況
届 書
次のとおり ので届け出ます。
指 定 機 関 等
番 号
名 称 （ 氏 名 ） 所 在 地 （ 住 所 ）
12-3-4567
・辞退までに治療完了の場合は「治療完了」等の記入。
・治療中の場合は他機関への委託等の旨の記入。
・組織改革のため
・廃院のため
・開設者死亡のため ｅｔｃ.
㊞
記入例
開設者が個人 ：開設者本人の住所、氏名、個人印(シャチハタ不可) 開設者が法人等：会社の所在地、代表者氏名、法人代表者印
- 40 -
生活保護法 ※
医療機関
中国残留邦人等の円滑な帰国の介護機関
促進並びに永住帰国した中国施術機関
残留邦人等及び特定配偶者の助産機関
自立の支援に関する法律※ し ま す し ま し た
平成 年 月 日
枚 方 市 長 あ て
住 所 届 出 者
氏 名 ㊞
再 開 届 書
の で 届 け 出 ま す 。
指 定 機 関 等
番 号
名 称 （ 氏 名 ） 所 在 地 （ 住 所 ）
次 の と お り 再 開
休 止 年 月 日 平成 年 月 日
再 開 の 理 由
再 開 年 月 日 平成 年 月 日
- 41 - 1．
2．
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．
介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が届け出る場合には、その この書類は、所在地若しくは住所地を管轄する福祉事務所に提出してください。
この書類は、医療機関等の再開後、速やかに提出してください。
「機関区分」には、再開を届け出ようとする、現に生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 び に 永 住 帰 国 し た 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支援に関する法律による指定を受けている機関区分について選択してください。
病院、診療所、老人保健施設又は薬局が届け出る場合には、その病院等について記載して
施設について記載してください。居宅介護事業者が届け出る場合には、その事業の種類及び その開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅介護支援事業者が届け出る場合 には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記載してください。
※印の箇所については、不要なものを棒線で消してください。
指定医療機関等の「番号」は医療機関コード、（老人）訪問看護ステーションコード、薬局 ください。指定（老人）訪問看護事業者が届け出る場合には、その開設する（老人）訪問看護 ス テ ー シ ョ ン ご と に 記 載 し て く だ さ い 。 助 産 所 又 は 施 術 所 を 開 設 し て い る 助 産 師 又 は 施術者が届け出る場合には、その開設する助産所又は施術所について記載してください。
医師若しくは歯科医師又は助産所若しくは施術所を開設していない助産師若しくは施術者が 届け出る場合には、「番号」、「辞退年月日」及び「委託患者の措置状況」を記載してください。
届出者が法人の場合には、法人名とともにその代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を 記載し、代表者印を押印してください。
注 意 事 項
記 載 要 領
コード又は介護保険事業者番号を記載してください。
指定医療機関等の｢名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を 受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である 場合には、名称の次に「（診療所）」等を記載してください。
「休止年月日」は休止届書に記載した休止した年月日を、「再開年月日」は再開した年月日を それぞれ記載してください。
- 42 - 生活保護法 ※ 医療機関 中国残留邦人等の円滑な帰国の 介護機関 促進並びに永住帰国した中国 施術機関 残留邦人等及び特定配偶者の 助産機関 自立の支援に関する法律
次 の と お り 指定を辞退します。
平成 年 月 日
枚 方 市 長 あ て
住 所 届 出 者
氏 名 ㊞
辞 退 年 月 日 平成 年 月 日 委
託 患 者 の 措 置
・ 状 況
指 定 辞 退 届 書
指 定 機 関 等
番 号 名 称 （ 氏 名 ） 所在地 （住 所）
生活保護法及び
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに 永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶 者の自立の支援に関する法律
- 43 - 1．
2．
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．
注 意 事 項
記 載 要 領
指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を 受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である 場合には、名称の次に「（診療所）」等と記載してください。
「委託患者の措置状況」は既に行った措置及び今後予定している措置を記載してください。
ください。指定（老人）訪問看護事業者が届け出る場合には、その開設する（老人）訪問看護 ステーションごとに記載してください。助産所又は施術所を開設している助産師又は施術者が 届け出る場合には、その開設する助産所又は施術所について記載してください。医師若しくは 歯科医師又は助産所若しくは施術所を開設していない助産師若しくは施術者が届け出る場合
届出者が法人の場合には、法人名とともにその代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を 記載し、代表者印を押印してください。
施設について記載してください。居宅介護事業者が届け出る場合には、その事業の種類及びその 開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅介護支援事業者が届け出る場合には、
その開設する居宅介護支援事業所ごとに記載してください。
※印の箇所については、不要なものを棒線で消してください。
指定医療機関等の「番号」は医療機関コード、（老人）訪問看護ステーションコード、薬局コード 又は介護保険事業者番号を記載してください。
には、「番号」、「辞退年月日」及び「委託患者の措置状況」を記載してください。
介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が届け出る場合には、その この書類は、所在地若しくは住所地を所轄する福祉事務所に提出してください。
この書類は、指定を辞退しようとする日の30日前までに提出してください。
「機関区分」には、辞退を届け出ようとする、現に生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 び に 永 住 帰 国 し た 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支援に関する法律による指定を受けている機関区分について選択してください。
病院、診療所、老人保健施設又は薬局が届け出る場合には、その病院等について記載して