平成 24 年 7 月版
２ 届出手順
郵送用宛名ラベル ※こちらをコピーの上、使用されると便利です。
〒 ７００−０９１３
岡山市北区大供３丁目１−１８ KSB 会館４階 岡山市 事業者指導課 在宅指導係 宛
＜変更届 （ ）在中＞
変更届 （必要書類・提出方法）
※届出用紙は、事業者指導課（在宅指導係）のホームページからダウンロードできます。
変更の発生
一覧表で提出
方法等の確認
変更日 以前に 来庁（事 前協議 ）
変 更 が あ っ た 日 か ら １ ０ 日 以 内 に
郵送
（〒）
① 電話予約をす る
予約先：事業者指導課 在宅指導係 TEL
086-212-1013
② 必要書類の作 成
③ ②の事業所控 えをとる。
④ 予約日に②,③を持参して、来庁（事 前協議）
（事業者指導課は、KSB会館４階です。）
① 必要書類の作成
② ①の事業所控えをとる → 保管
③ ①を下記に郵送する。
〒700-0913
岡山市北区大供3丁 目1−18 KSB 会館4階 岡山市 事業者指 導課 在宅指導係 宛
（下記の郵送用宛名ラベルを活用してください。）
サービスの種類を記載 してください。
○変更の届出（居宅介護支援）
既に申請、届出している事項に変更が生じた場合、１０日以内に変更の届出が必要です。
なお 、変更内容（事業所の移転など重要な変更の場合）によ っては、事前に岡 山市 （事業者 指導課）と協議する必要があります。
変更の届出は 、岡山市保健福 祉局事 業者指導課へ１ 部提出してくだ さい。
期限内に提出 できないとき は、遅延理由書を添付してください 。
◆同時に複数項目の変更を届出 する場 合、重複する書 類は省略可能で す。
◆変更事項３，４，５，９に ついて複数事業所に及ぶ場合、「事 業所 一覧」の添付により、
一括処理が可 能です。ただし 、同一サービス（居宅介護支援）に限ります。
変更の届出が必要な事項 提 出 書 類
１．事業所の名称
【関連項目】
定款等の記載にも変更がある場合、
５を参照してください。
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②付表１３−１
③変更後の運営規程 ２．事業所の所在地
【関連項目】
定款等の記載にも変更がある場合、
５を参照してください。
【重要】
岡山市以外の所在地へ事業所を 移転する場合には、岡山市へ廃 止届と、移転先の所在地（指定 権者）での新規指定申請になり ます。
※事前協議が必要
①変更届（様式第４号）
※変更届の「変更の内容」欄に、変更後の郵便番号、所在地、
電話番号、ＦＡＸ番号を記載すること。
②付表１３−１
③事業所の位置図（住宅地図の写し等）
④事業所の平面図
⑤事業所の写真（外観、事業所の出入口部分、事務室、相談スペース、
会議スペース）
※各２方向以上、Ａ４用紙に貼付のこと
⑥変更後の運営規程
⑦事業所として使用する建物の使用権限を証明 できる書類
※自己所有の場合は、建物の登記事項証明書又は登記済権利証 の写し等（土地は不要）
※賃貸の場合は、賃貸借契約書の写し
⑧建 築 物 関 連 法 令 協 議 記 録 報 告 書 ３．申請者の名称及び
主たる事務所の所在地
【重要】
運営法人が別法人（合併を含む）
になる場合には、変更届ではなく、
廃止届と新規指定申請になります。
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②申請者の定款又は寄附行為等（原本証明が必要）
③申請者の登記事項証明書又は条例等
※申請者が市町村の場 合は事業所の設 置条例等 、指定管理者の 場合は指定管 理協定書 （原本証明が必 要）を添 付。
４．代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②申請者の登記事項証明書等
③誓約書（居宅介護支援）
④役員名簿
※代表者の住所変更のみの場合は②、③は不要 。
岡山市 Ｈ２４．７版
○変更の届出（居宅介護支援）つづき
変更の届出が必要な事項 提出書類
５．申請者の定款、寄附行 為等及び登記事項証明書 又は条例等
（当該事業に関するも のに 限る）
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②申請者の定款又は寄附行為等（原本証明が必要）
③申請者の登記事項証明書又は条例等
※申 請者が市町村の 場合は事業所の設置条例 等、指定管理 者の 場合は指定管 理協定書 （原本証明が必 要）を添 付。
６．事業所の平面図（ レイ アウト、専用区画）
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②事業所の平面図
③事 業所の写真 （外観、 事業 所の出 入口部分、事 務室、相談 スペー ス、会議スペース）
※各２方向以上、Ａ４ 用紙に貼付のこ と。
７．事業所の管理者の氏名、
生年月日、住所及び経歴
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②付表１３−１、付表１３−２
③管理者経歴書
④介護支援専門員証の写し
⑤管理者就任承諾及び誓約書（市参考様式２−２）
⑥雇用契約書又は辞令等の写し
⑦従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》
※管理者のみの記載で可。
※当 該事業所の 他の職種又は 他の事 業所と兼務 がある場合 には、
兼務する他の 職種又は 兼務先の事業所 名及び職 種を記載。
⑧組織 体制図（管理者 が管理する全ての事業所 についての記載）
⑨誓約 書（居宅介護支援）
※管理者の改姓又は住所変更のみの場合、⑤〜⑨は不要（④は後日添 付で可）
８．運営規程
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
※変更届の「変更前」及び「変更後」欄に変更内容を記載する か、
別紙（変更内 容を記載 ）を添付するこ と。
②付表１３−１
※記載事項に変更がある場合のみ添付。
③変更後の運営規程
【営業日・営業時間の 変更の場合】
④従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》
※変更後の運営に支障がない従業者を配置すること。
９．役員の氏名、生年月日 及び住所
【 関 連 項 目 】
営利法人等で登記事項証明書の 記載にも変更がある場合、５を 参照してください。
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
※変更届出書の「変更前」欄に退任した役員の氏名を、「変更後」
欄に就任した役員の氏名を記載すること。
②役員名簿
※変更のあった役員のみの記載でも可。
③誓約書（居宅介護支援）
※役員の改姓、住所変更又は役員の退任のみの場合は③は不要。
10．介護支援専門員の氏名 及びその登録番号
【 関 連 項 目 】
運営規程の従業者欄の記載にも 変更がある場合、８を参照して ください。
①変 更 届 （ 様 式 第 ４ 号 ）
②付表１３−１、付表１３−２
③介護支援専門員証の写し（変更のあった従業者のみ）
④従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》
⑤組織体制図
※人員が減った場合も変更届が必要。
様式第４号（第５条関係）
指定居宅サービス事業者等変更届出書
年 月 日 岡 山 市 長 様
所在地 届出者 法人名称
代表者氏名 印 （法人以外の者にあっては、住所及び氏名）
介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定により，指定居宅サービス事業者等の変更について次のとおり届け出ます。
介護保険事業所番号 ３ ３
名称 指定（許可）内容を変更した事業所（施設）
所在地（開設場所）
サービスの種類
変更があった事項 変更の内容
１ 事業所（施設）の名称
２ 事業所（施設）の所在地（開設場所）
３ 申請者（開設者）の名称
４ 申請者（開設者）の主たる事務所の所在地 ５ 代表者の氏名，生年月日，住所及び職名
６ 定款，寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る。) ７ 施設と本体施設との移動経路及び方法等 ８ 事業所（施設）の種別
９ 併設施設の概要
10 提供する（介護予防）居宅療養管理指導の種類 11 事業所（施設）の建物の構造概要，平面図及び設備概要 12 備品の概要（訪問入浴介護に限る。）
（変更前）
13 入院患者又は入所者の定員
14 管理者の氏名，生年月日，住所及び経歴
15 サービス提供責任者の氏名，生年月日，住所及び経歴
16 福祉用具の保管及び消毒方法（委託等をしている場合にあっては，
委託等の契約の内容）
17 運営規程
18 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関の名称，診療科名及び 契約の内容
19 介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携・支援体制 20 介護給付費の請求に関する事項
21 役員の氏名，生年月日及び住所
22 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地
（変更後）
（岡山市様式２−２） （居宅介護支援）
管理者就任承諾及び誓約書
平成 年 月 日
岡 山 市 長 様
住所
氏名 印
（住所、氏名の記載は、本人の直筆に限る。）
私は、管理者の責務を理解し、管理者に就任することを承諾します。また、就任後は、管理者の 責務を適正に果たすことを誓います。
記
１ 事業者の名称 ２ 事業所の所在地 岡山市 ３ 事業所の名称
４ 勤 務 形 態 常 勤 ・ 非常勤 ← 該当する勤務形態を○で囲むこと。
５ 勤 務 時 間 午前 時 分〜午後 時 分 （一週当たり 時間）
６ 就任（予定）日 平成 年 月 日
【管理者の責務について】
○ 「管理者」は、従業者の勤務管理や資格の確認、利用者やその家族、介護支援専門 員等との介護サービス利用に関する連絡調整のほか、事業所の業務の全てについて管 理する必要があり、その責任を負うこととなります。
○ また、事業所における法令遵守の促進を図るため、実施する介護保険サービスに係 る基準の内容を理解し、従業員に対し、これを指導する立場にあります。
【指定居宅介護支援事業等の事業の人員及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３８号）】
（管理者の責務）
第１７条 指定居宅介護支援事業所の管理者は、当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専 門員その他の従業者の管理、指定居宅介護支援の利用の申込みに係る調整、業務の実施状 況の把握その他の管理を一元的に行わなければならない。
２ 指定居宅介護支援事業所の管理者は、当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員そ の他の従業者にこの章の規定（※）を遵守させるため必要な指揮命令を行うものとする。
※ 「この章の規定」とは、第３章 運営に関する基準（指定居宅介護支援事業等の事業の人員及 び運営に関する基準の第４条から第２９条まで）を指します。