実践の結果と分析

第 １ 節 実 践 の 概 要

１ —１ 調 査 対 象 の 概 要

本 研 究 で 扱 う デ ス カ ン フ ァ レ ン ス はZ市A病 院 の 在 宅 支 援 チ ー ム で 行 わ れ て い る も の で あ る 。A病 院 は 、全 105床（ 一 般 病 棟 ２ ６ 床/地 域 包 括 ケ ア 病 棟 ２ ４ 床/療 養 型 病 棟 ５ ５ 床 ） で 、 併 設 サ ー ビ ス と し て 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 、 訪 問 介 護 事 業 所 を 運 営 し て お り 、 地 域 密 着 型 の 複 合 型 医 療 施 設 と し て 位 置 づ け ら れ て い る 。 こ こ 数 年 は 、 在 宅 療 養 支 援 病 院 と し て の 施 設 基 準 を 満 た し 、 訪 問 診 療 （ 往 診 ） に 力 を 入 れ て い る 。 訪 問 診 療 管 理 患 者 数 は 約 ９ ０ 名 で 毎 月 ２ 名 程 度 在 宅 看 取 り を 行 っ て い る 。訪 問 診 療 範 囲 は Z市 全 域 と 一 部 隣 接 の I 市 を 含 ん で い て 、 緊 急 時 は ２ ４ 時 間 ３ ６ ５ 日 対 応 可 能 で あ る 。 ま た 、 訪 問 診 療 を 行 っ て い る 患 者 の ８ 〜 ９ 割 は A病 院 併 設 の 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン（ 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 位 置 づ け ら れ て い る 訪 問 看 護 ） を 利 用 し て い る 。A 病 院 の 訪 問 診 療 は 、 住 み 慣 れ た 自 宅 で の 療 養 継 続 を 支 援 し つ つ も 、 病 状 悪 化 や 介 護 負 担 の 増 加 等 が 見 ら れ た 際 は 、 所 有 す る 入 院 ベ ッ ド を 上 手 く 活 用 で き る こ と を 強 み と し て い る 。そ の よ う な A病 院 の 訪 問 診 療 を 支 え る の が 在 宅 支 援 チ ー ム で あ り 、主 要 メ ン バ ー は 訪 問 診 療 医（ 以 下 往 診 医 ）、訪 問 診 療 サ ポ ー ト 看 護 師 （ 以 下 往 診 看 護 師 ）、 医 療 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー （ 以 下 MSW）、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 看 護 師 兼 管 理 者（ 以 下 訪 問 看 護 師 ）、で 構 成 さ れ て い る 。元 々A病 院 は 多 職 種 協 働 チ ー ム 医 療 の 教 育 に 力 を い れ て お り 、 多 機 関 や 多 職 種 を 超 え た 職 員 同 士 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 意 識 的 に 行 わ れ て い る 。

在 宅 支 援 チ ー ム で 行 っ て い る ケ ー ス 会 議 の 頻 度 は 月 １ 〜 ２ 回 程 度 で 、 会 議 が 必 要 な ケ ー ス の 有 無 に 応 じ て 変 動 あ り 、 そ の 中 で 亡 く な っ た 方 を 扱 う ケ ー ス 会 議 の 場 合 、 デ ス カ ン フ ァ レ ン ス を 行 う こ と と な る 。 そ の た め 、 定 期 的 に デ ス カ ン フ ァ レ ン ス を 行 っ て い る わ け で は な い 。

１ −２ 筆 者 と 調 査 対 象 と の 関 係 性

A病 院 は 筆 者 が 以 前 MSW と し て 勤 務 し て い た 病 院 で あ り 、 在 宅 支 援 チ ー ム の メ ン バ ー の 内 １ 名 を 除 き 、 他 の メ ン バ ー は 以 前 同 僚 だ っ た 方 々 で あ る 。 そ の た め 、 １ 名 を 除 き 予 め 信 頼 関 係 が 構 築 さ れ て い る 参 加 者 に 対 し 研 究 協 力 を 依 頼 し て お り 、 率 直 な 意 見 を 得 や す い 関 係 性 が 築 か れ て い る 。ま た 、筆 者 は A病 院 の 概 要 や 地 域 的 背 景 、在 宅 支 援 チ ー ム へ 求 め

ら れ て い る 役 割 な ど を あ る 程 度 熟 知 し て い る 。

１ −３ 実 践 の 進 め 方

本 研 究 の 実 践 に あ た り 、 研 究 プ ロ ジ ェ ク ト チ ー ム の 主 要 参 加 者 と し て ５ 名 に 協 力 し て 頂 い た 。 中 で も MSW の 一 人 に 協 力 者 代 表 と し て 連 絡 調 整 や 相 談 役 と し て の 役 割 を 担 っ て 頂 い た 。

初 め に 、 協 力 代 表 者 で あ る MSW に 「 多 職 種 で 行 っ て い る ケ ー ス カ ン フ ァ レ ン ス に RP を 取 り 入 れ る 研 究 に 協 力 し て も ら え な い か ？ 」 と 話 し 、RPの 説 明 を し た と こ ろ 、「 新 し い こ と を や っ て み る の は 現 場 に と っ て も 刺 激 的 で 有 意 義 な も の 」 と い う 返 答 が あ り 、 賛 同 を 得 る こ と が で き た 。加 え て 、MSW自 身 も「 ケ ー ス カ ン フ ァ レ ン ス で 発 言 者 の 偏 り が あ り 、 有 意 義 な 会 議 と な っ て い る の だ ろ う か 」 と い う 問 題 意 識 を 持 っ て い た 。 ケ ー ス カ ン フ ァ レ ン ス の 中 で も デ ス カ ン フ ァ レ ン ス を 行 う こ と に な っ た 理 由 は 、 デ ス カ ン フ ァ レ ン ス は 対 象 患 者 が 亡 く な っ て い る た め 予 め 対 象 患 者 を 選 定 し や す い と い う 先 方 の 都 合 も あ り 、 デ ス カ ン フ ァ レ ン ス を 実 施 す る こ と に な っ た 。

MSW か ら 研 究 協 力 し て も ら え そ う な メ ン バ ー と し て 、 在 宅 支 援 チ ー ム ４ 名 の 名 前 が 挙 げ ら れ 、 協 力 依 頼 は MSW が 行 っ た 。MSW と の 話 し 合 い の 結 果 、 参 加 者 の 意 向 を 取 り 入 れ な が ら 実 践 を 行 え る よ う に す る た め 、時 間 を か け て 半 年 間 全 ６ 回（ 月 １ 回/各 ６ ０ 分 ）行 い 、 各 回 を 以 下 の よ う に 位 置 づ け る こ と に な っ た 。

第 １ 回 ： 参 加 者 向 け の リ フ レ ク シ ョ ン ・ プ ロ セ ス 説 明 会 及 び 意 見 交 換 会 第 ２ 回 ： 実 践 方 法 に つ い て の 話 し 合 い

第 ３ 回 ： デ ス カ ン フ ァ レ ン ス 実 施 １ 回 目 （ １ 事 例 目 ） 第 ４ 回 ： デ ス カ ン フ ァ レ ン ス 実 施 ２ 回 目 （ ２ 事 例 目 ） 第 ５ 回 ： デ ス カ ン フ ァ レ ン ス 実 施 ３ 回 目 （ ３ 事 例 目 ） 第 ６ 回 ： 参 加 者 全 員 で 全 体 を 通 し て の 振 り 返 り

尚 、主 要 参 加 者 で あ る 往 診 医 、往 診 看 護 師 、MSW２ 名 、訪 問 看 護 師（ 管 理 者 ）の ５ 名 は 全 て の 回 に 参 加 し 、 他 の 参 加 者 と し て 訪 問 看 護 師 が 希 望 に 応 じ て 単 発 で 参 加 し た 。

第 ２ 節 結 果 の 分 析 ① リ フ レ ク テ ィ ン グ ・ プ ロ セ ス の 理 論 と 本 実 践

こ こ で は 、 本 実 践 の 結 果 を RP の 理 論 と 結 び つ け て 記 述 す る 。 具 体 的 に は 、 先 行 研 究 を 整 理 し た 結 果 得 ら れ た RP の ３ つ の 特 徴 が 、 本 実 践 で は ど の よ う に 活 か さ れ た か そ の プ ロ セ ス に つ い て 、 ３ 回 分 の 実 践 の 記 録 （ 逐 語 録 ） と 最 後 に 行 っ た 実 践 全 体 の 振 り 返 り の 記 録

（ 逐 語 録 ） を も と に 明 ら か に す る 。 そ し て 、 そ れ は 、 個 々 の 省 察 に ど の よ う な 影 響 を 与 え た か に つ い て 考 察 す る 。

RPの ３ つ の 特 徴 と は 以 下 の こ と で あ る 。

１ ：「 面 接 」 と 「 観 察 」 の 構 造 か ら 生 ま れ る 「 話 し 合 い に つ い て の 話 し 合 い 」

こ の 特 徴 か ら は 、「 肯 定 的 な 方 向 へ の リ フ レ ー ミ ン グ 」と「 メ タ ポ ジ シ ョ ン 」の ２ つ の 効 果 が 期 待 で き る 。

２ ：「 面 接 」 と 「 観 察 」 の 構 造 か ら 生 ま れ る 「 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 人 為 的 切 断 」

こ の 特 徴 か ら は 、「 内 的 会 話 と 外 的 会 話 の 往 復 」と「 ス ト ー リ ー ラ イ ン の 変 化 」の ２ つ の 効 果 が 期 待 で き る 。

３ ：「 オ ー プ ン な 会 話 を 続 け る こ と を 重 視 」

こ の 特 徴 か ら は 、「 固 定 さ れ が ち な 役 割 や 関 係 性 の 変 化 」 が 期 待 で き る 。 以 下 か ら 特 徴 ご と に 分 析 し て い く 。

２ −１ 各 特 徴 の 分 析 と 考 察

（ １ ）「 話 し 合 い に つ い て の 話 し 合 い 」

① 肯 定 的 な 方 向 へ リ フ レ ー ミ ン グ

セ カ ン ド・オ ー ダ ー で は 、フ ァ ー ス ト・オ ー ダ ー で 観 察 役 を や っ て い た 人 が フ ァ ー ス ト ・ オ ー ダ ー で 話 さ れ た こ と に つ い て 話 し 合 う 。 こ の 話 し 合 い の 外 在 化 は 肯 定 的 リ フ レ ー ミ ン グ の 促 進 に 繋 が る 。田 代（2008b）は 、RPを 精 神 障 害 者 家 族 グ ル ー プ の グ ル ー プ ワ ー ク に 取 り 入 れ た 中 で 、RP の 次 の よ う な 特 徴 を 説 明 し た 。 そ れ は 、 話 し 手 は 聴 き 手 を 目 の 前 に し て い る の で 、 そ の 聴 き 手 の 存 在 と 聴 き 手 へ の 敬 意 で も っ て 、 話 し 手 が 肯 定 的 に リ フ レ ー ミ ン グ し て 発 話 す る （ 田 代,2008b:123） と い う 特 徴 で あ る 。 そ し て 、「 自 分 も 聴 衆 も 幾 分 楽 に な る も の 」 と し て 変 換 さ れ て 語 ら れ る こ と が 多 い 理 由 と し て ２ つ 挙 げ て い る 。 一 つ 目 は 、 参 加 者 そ れ ぞ れ が 同 じ 境 遇 に 置 か れ て い る こ と か ら 、 聴 き 手 ＝ 他 者 へ の 配 慮 が 促 進 さ れ や す い こ と 。 こ れ に つ い て は 、 今 回 の デ ス カ ン フ ァ レ ン ス で も 同 じ こ と が 言 え る 。 な ぜ

な ら 、 デ ス カ ン フ ァ レ ン ス 参 加 者 は 皆 が 対 象 者 に 関 わ り 支 援 し て き た 経 過 が あ る た め 、 同 じ 境 遇 に 置 か れ て い る と 言 え る か ら で あ る 。 二 つ 目 は 、 肯 定 的 に 他 者 の 話 し た こ と を 捉 え 返 し た ほ う が 、他 者 の 話 に つ い て 話 し て い る 対 話 者 に と っ て 、「 楽 」に 話 せ る か ら だ と し て い る （ 田 代,2008b:123）。

【 分 析 】

MSW（B） 氏 は 、 セ カ ン ド ・ オ ー ダ ー Ⅰ で フ ァ シ リ テ ー タ ー か ら の フ ァ ー ス ト ・ オ ー ダ ー Ⅰ を 聴 い て ど う だ っ た か と い う 質 問 に 対 し 、 上 記 の よ う に フ ァ ー ス ト ・ オ ー ダ ー Ⅰ で は 様 々 な 論 点 の 発 話 が 見 ら れ る 中 、訪 問 看 護 師 が 語 っ た 比 較 的 ポ ジ テ ィ ヴ な 発 話 を 取 り 上 げ 、 家 族 が 多 い な が ら も 意 思 統 一 を 図 り 、 看 取 り が で き た 事 例 は 多 く な い と 肯 定 的 な 解 釈 を 加 え 語 っ て い る 。

今 ま で の 一 貫 し て 全 員 が 一 斉 に 話 し 合 う や り 方 で は 、 話 し 合 い の 途 中 で 今 ま で 話 し 合 っ て い た 内 容 に つ い て 客 観 的 な 視 点 で 話 し 合 う 機 会 は な い 。 し か し 、RP の も つ 「 話 し 合 い に つ い て の 話 し 合 い 」 と い う 特 徴 で は 、 そ の よ う な 機 会 が 設 け ら れ る た め 、 話 し 合 い の 中 で 出 た 語 り に つ い て の 意 味 づ け が 起 こ り や す く な る 。 加 え て 、 観 察 チ ー ム の 話 し 合 い は 、 面 接 チ ー ム に 観 察 さ れ て い る た め 、 否 定 的 な 意 味 づ け よ り も 肯 定 的 な 意 味 づ け の 方 が 起 こ り や す く な る 。

実 践 ２ 回 目 （ 事 例 ２ ：Y さ ん ） フ ァ ー ス ト ・ オ ー ダ ー Ⅰ

訪 問 看 護 師 ：「 全 体 を 把 握 で き て い る キ ー パ ー ソ ン の 人 が い な か っ た 」   MSW（ A）：「 適 切 な 医 療 行 為 が で き て い た か 疑 問 が 残 っ て い る 」   往 診 医 ：「 あ ん ま り 何 か を し た 気 が し な い ・ ・ ・ 」        

訪 問 看 護 師 ：「 看 取 り の 場 面 で は 、 家 族 み ん な が 納 得 す る 形 で 、 そ こ ま で 苦 し い と か 痛 い と か な   く 亡 く な っ た 。」  

セ カ ン ド ・ オ ー ダ ー Ⅰ

F：「【 中 略 】 フ ァ ー ス ト ・ オ ー ダ ー ① の 話 を 聴 い て な ん か 思 っ た こ と と か あ り ま す か ？ 」   MSW（ B）：「 聴 い て て 思 っ た の は 、【 中 略 】 家 族 と も そ れ こ そ 、 こ れ だ け 兄 弟 が い な が ら み な さ  

ん が 集 ま っ て ち ゃ ん と 話 が で き て 、 そ れ を き い て 、 な か な か そ う い う ふ う に 全 員 が 集 ま っ て 、 意 思 統 一 が で き て 、 み お く り が で き る っ て な い な あ 、 な い ん じ ゃ な い か な っ て 思 っ た ん で す け ど 。」  

注 ：F＝ フ ァ シ リ テ ー タ ー

実 践 ３ 回 目 （ 事 例 ３ ：K さ ん ） フ ァ ー ス ト ・ オ ー ダ ー Ⅰ

MSW（ A）：「（ 私 と し て は ） と に か く 1 日 1 日 を 家 で 大 事 に し て ほ し い っ て い う の が 、 前 提   に あ っ て の 在 宅 だ っ た の で 、ま あ そ う い っ た こ と が 自 分 と し て は（ 他 職 種 や 他 機 関 に ）上 手 く 伝 え ら れ て な か っ た か な あ と か 。家 に 帰 っ て 、帰 っ て も ら う こ と が み ん な に 統 一 で き て い た の か な あ と か っ て 思 う こ と が あ っ て 。」    

「 娘 さ ん が 。『 で も 、こ う な っ た ら ど う す る ん で す か ？ 』み た い な こ と を ご 主 人 に 言 う か ら 、 ご 主 人 も 余 計 に こ う 不 安 じ ゃ な か っ た こ と に 対 し て も 不 安 に な っ ち ゃ う み た い な 。 同 調 し て っ ち ゃ う み た い な 傾 向 は あ っ て 。 た だ 、 ま あ 訪 問 診 療 が き ち ん と つ な が っ た り 、 訪 問 看 護 が 行 く こ と で あ っ た り 、 そ の 、 あ の ー 窓 口 を 退 院 し た か ら 切 れ な い ん だ よ っ て い う こ と を ち ゃ ん と 伝 え て い け て た 、 伝 え た っ て い う だ け じ ゃ な く っ て 、 継 続 で き て た 【 中 略 】」  

セ カ ン ド ・ オ ー ダ ー Ⅰ

往 診 看 護 師 ：「 い ま MSW（ A）さ ん と か 、 訪 問 看 護 師（ A）さ ん の 話 を 聞 い て い て 、 思 い 出 し て   き た ん で す け ど 、け っ こ う か な り 、連 携 が 取 れ て い た ん じ ゃ な い か っ て い う の は 感 じ て 。 あ の ー さ っ き MSW（ A） さ ん か ら も 話 が あ っ た ん で す け ど 、 け っ こ う い ろ い ろ 不 安 な 材 料 も あ っ た ん で す け ど 、ケ ア マ ネ さ ん と か も け っ こ う い っ ぱ い い っ ぱ い 、あ の ー 、サ ー ビ ス を 利 用 さ せ て 、考 え て く れ て 、【 中 略 】み ん な で 、あ の ー 、K さ ん 帰 る た め に 、考 え を ふ り し ぼ っ て 、不 安 が な い よ う に 、そ の オ ム ツ 交 換 の こ と と か も 、け っ こ う ご 家 族 が 心 配 さ れ て た こ と だ っ た ん で す け ど も 、そ こ も ち ゃ ん と 、 あ の ち ゃ ん と 対 応 が で き て 。【 中 略 】」「 み ん な が 頑 張 っ て い ろ い ろ 調 整 し た か ら 、 で き た こ と な の か な 」  

【 分 析 】

往 診 看 護 師 は 、 フ ァ ー ス ト オ ー ダ ー Ⅰ で 語 ら れ て い た 内 容 を 「 連 携 が 取 れ て い た の で は な い か 」と 肯 定 的 に 語 り 直 し 、「 み ん な が 頑 張 っ て 調 整 し た か ら 、で き た こ と な の か な 」と 新 し い ス ト ー リ ー を 加 え る こ と で 、 さ ら に 肯 定 的 な 方 向 へ 強 化 し て い る 。

( 1 ) -① 考 察 ： 個 々 の 省 察 に 与 え る 影 響

デ ス カ ン フ ァ レ ン ス で は 、 既 に 亡 く な っ た 事 例 を 扱 う 振 り 返 り の 場 で あ る た め 、 も っ と こ う し た ほ う が 良 か っ た と い っ た よ う な 支 援 者 側 が 自 分 た ち の 実 践 を 否 定 的 に 捉 え が ち に な る 。 先 に 示 し た 先 行 研 究 で も 「 責 め ら れ る よ う な 気 持 ち に な る 」 と い っ た 課 題 が 挙 げ ら れ て い た 。 し か し 、RP の 場 合 、 た と え 否 定 的 な 発 話 が 見 ら れ た と し て も 、 他 の チ ー ム に よ る 肯 定 的 な リ フ レ ー ミ ン グ が 起 こ る こ と に よ っ て 、 自 分 た ち の 実 践 を 肯 定 的 に 捉 え る 余 地 が 生 ま れ る 。 す る と 、 チ ー ム 内 で 支 え 合 い の 雰 囲 気 が 起 こ り 、 安 心 し て 話 せ る 場 と し て 新 し い 語 り が 起 こ り や す く な る と 言 え る だ ろ う 。