180-8777
武蔵 2-2-28 電 0422-60-1850 (子 家庭支援 ンタ 親支援担当 )
記入 個人 対象 い あ 様 封筒 あ 方 人 回答 願いい
質問 ○印 いく い わ
書 付 あ 回答 注意く い
問 質問 用意 回答 目 中 あ 番号
○ く い そ あ 場合
内 具体的 内容 記入く い
部 方 答え い く質問 あ そ 場合 矢印 →
示 説明文 あ 当 方 答えく い
記入 あ 願い
問 あ 性別 答えく い ○
．男性 ．女性
問 あ 齢 答えく い 成 25 8 月 1 日現在 ○
． 19 歳以ㄦ ． 30～ 34 歳 ．45～ 49 歳
． 20～ 24 歳 ． 35～ 39 歳 ． 50 歳以ㄥ
． 25～ 29 歳 ． 40～ 44 歳
問 家族構成 次 あ ○
．自分 子 ．そ ㆂ 具体的
．自分 子 自分 父母
問 あ 子 人数 齢 性別 通学 就職状況 学 い 聞 く い
通学 就職状況 い 表 中 あ 番号 選 枠 中 番号 記入 く い 学校 通学 い 場合 学 欄 数 記入 く
い
※ 子 人以 い 場合 第 子 答えく い 成 25 8 月 日現在 ○ 数 記入
年 齢 性 別 ※通学ヷ
就職状況 学 年 男 女
第 子 歳 年
第 子 歳 年
第 子 歳 年
第 子 歳 年
第 子 歳 年
1． 保育園ヷ子 園 長時間保育
2．幼稚園ヷ子 園 短時間保育
3．小学校
6．専門ヷ各種学校 7．大学 短期大学含 8．常勤 就職
※通学
・就職状況ㄦ 表 あ 番 選
枠 中 番号 記入 い
あ 自身 い う いし す
ㆁ事 い う いし す
問 あ ひ 親 う 事情
○
．配偶者 死別 ．配偶者 消息不明 ．そ ㆂ 具体的
．配偶者 離別 ．非婚ヷ未婚 出産
問 あ ひ 親 時 齢 教え く い ○
． 19 歳以ㄦ ． 30～ 34 歳 ．45～ 49 歳
． 20～ 24 歳 ． 35～ 39 歳 ． 50 歳以ㄥ
． 25～ 29 歳 ． 40～ 44 歳
問 あ ひ 親 時 番 子 何 当時 子
齢 教え く い 数 記入
妊娠中 方 〇 く い
番 子 当時 齢 妊娠中
問 あ ひ 親 時 事 い ○
．ㆁ事 し い ．ㆁ事 し い
問 あ 現在 事 い ○
．ㆁ事 し い
．ㆁ事 し い い
問 1 あ 事 い う い
あ 勤 先 カ所 そ 複数 ○
．勤 先 所 ．勤 先 複数
問
10 5
い問
-1
いあ 均的 週間 勤務日数 総勤務時間数 教え く い 勤 先 複 数 方 合計 日数 時間数 答えく い 数 記入
週間 勤務日数 日 週間 総勤務時間数 時間
あ 自身 間 就労収入 そ く い 勤 先 複数 方 合計 収入 答えく い ○
． 100 万 未満 ．300～ 00 万 未満
． 100～ 200 万 未満 ．400～ 00 万 未満
． 200～ 300 万 未満 ．500 万 以ㄥ
ふ 事先 宅 時間 何時 勤 先 複数 方 あ 時間 いく 答えく い 自営業 方 終業時間 記入 く い ○ いく
．午後 時以前 ．午後 10 時～午前 時
．午後 時～午後 時 ．深夜ヷ早朝
．午後 時～午後 10 時 ．そ ㆂ 具体的
あ ひ 親 後 事 探 時 問題点 何
○ いく
．希望す 条件 合うㆁ事 無
．求職活動中 子 保育 困
．子 年齢 ㆯい 問
．年齢制限 あ
．資格ヷ技能 合わ
．ㆁ事探し 相談 場所ヷ情報入手先
．そ ㆂ 具体的
．特 問
．す ㆁ事 し い
※以下 ６ ～ ９ 質問 勤め先 複数 方 主 勤め先 つい 答えく い
あ 事 次 あ ○
．正社員ヷ正規職員 ．派遣ヷ契約社員
あ 事 内容 次 あ ○
．専門的ヷ技術的 ㆁ事 ．サヸビス的 ㆁ事
．管理的 ㆁ事 ．生産ヷ労務的 ㆁ事
．事務的 ㆁ事 ．そ ㆂ
．営業ヷ販売 ㆁ事 具体的
現在 あ 転職 希望 い ○
．強 転職 希望し い
． 転職 し い
．転職 考え い い
転職 い理由 何 ○
．賃金 収入 安い
．ㆁ事 容 不満 あ
．職場 人間関 不満 あ
．通勤時間 長い
．正社員 い
．そ ㆂ
具体的
※問 10 11 問９ 仕事 い い 答え 方 う い ます
問 10 あ 現在 事 い い 主 う 理由
○
．求職中 あ
．子 世話
．自分 病気ヷ障害
．身 高齢者や病人 ㅼ護
．働 必要 い
．希望す 条件 合うㆁ事 い 7．技能 習得中 あ
．そ ㆂ
具体的
問 11 あ 事 い 思 い ○
．ㅻす ㆁ事 し い
．ㅻ ㆁ事 い 時期 ㆁ事 し い
．ㆁ事 し い 思わ い
．そ ㆂ 具体的
い 問
12
い生活 い う いし す
問 12 あ ひ 親 時 困
○ いく
問 12-1 現在 あ 困 い ○ いく
ドキュメント内
平成25年度第5回会議資料 第3期子どもプラン推進地域協議会会議要録について｜武蔵野市公式ホームページ Äæù┐éP 3
(ページ 50-55)