37
本症例は不全尿道が
midshaft
レベルに達している唯一の症例であった。術前の尿道開口部の位置ではなく不全尿道の中枢側で分類することを提唱する 意見もあり[62]、尿道が
Glanular / Subcoronal
レベルに開口していても不全尿 道がmidshaft
レベルより中枢側まである症例はmodified DUG
法の適応でな いと思われる。3－5－2．標準化手術としての Modified DUG
の利点我々は
Glanular／Subcoronal
タイプの尿道下裂にDUG
法を施行し、合併症 は先に述べた1
例のみであった。Glandular／Subcoronal
タイプの尿道下裂に対する手術法は様々なものがあ り、68
か国・377人の小児泌尿器科医、小児外科医、泌尿器科医、形成外科医 を 対 象 に ヨ ー ロ ッ パ 泌 尿 器 科 学 会 が お こ な っ た 調 査 に よ る と 、39
％ がtubularised incised plate (TIP)
法 、34
％ がmeatal advancement and glanuloplasty (MAGPI)による尿道下裂形成術、 27％がこれ以外の術式を選択す
ると回答している。[3]TIP
法による尿道下裂形成術は、尿道板正中を縦切開することで尿道板の幅 を広げ、これを管腔化する尿道下形成術である（図17）[16]。
38
MAGPI
による尿道下裂形成術は、環状溝から約8
㎜中枢側の腹側皮膚を横切開し切開縁遠位側を亀頭先端まで引き上げて切除断端が逆
V
字になるようにし、これを左右亀頭翼として縫合する方法である（図
18）
。[17] [18]TIP
法・MAGPI
による尿道下裂形成術を成功させるためには症例の選択が重要であり、TIP 法による尿道下裂形成術においては亀頭溝が狭く浅い症例、
MAGPI
による尿道下裂形成術においては尿道開口部腹側の皮膚が過度に薄く39
伸展性の悪い症例、は避けるべきであると報告されている[18] [21]
[19] [20]。
上記方法以外に、Glandular／Subcoronal タイプの尿道下裂に対する手術法 として、Stockらは
1997
年にDUG
法を発表し、512 例中合併症発症は11
例（尿道皮膚ろう
5
例、外尿道口後退4
例、外尿道狭窄2
例）という好成績を報 告している[61]。術後外尿道口後退を来した4
例中2
例は亀頭溝が非常に浅い 症例であったことから、このような症例はおそらくDUG
法による尿道下裂形 成術の適応ではないであろうと述べている。これに対して、我々は
Heineke-Mikulicz principle (HMP)に準じた亀頭処置
を、広い外尿道口をつくるためだけではなく、亀頭幅を広げるための方法として 重視した。縦切開は後に横縫合できる範囲でなるべく外尿道口よりも中枢側ま で加える、具体的には外尿道口縁を中点とした12
時方向の縦切開を加えること を原則とした。この点がDUG
原法を改良した部分である。症例数がそれほど多 くはないものの、亀頭溝が浅い症例が半分以上含まれており、Glanular
／Subcoronal
タイプの尿道下裂にmodified DUG
法を施行して、合併症は先に述 べた1
例のみであった。以上より
Modified DUG
法は、glandular／subcoronal タイプの尿道下裂症 例の絶対数が少なく単一の術式を確立することが必須である本邦において、標 準的手術として適切な方法であると考えられた。3－6．本研究の限界
この研究の限界は症例数が少ないことと、陰茎全体や外尿道口の外観につい
て HOSE[63]、HOPE[64]、PPS[65]などの客観的な評価方法を用いて術後評価を行
っていないことである。ただ複数の外科医による主観的な評価と、客観的評価方 法の点数は一致するという報告もあり[66]、もし客観的な評価方法で本研究の対
40
象症例を評価したとしても大きくはずれることはないと思われる。
4．まとめ
我が国の小児医療現場の実情に適する診療ガイドラインの確立を目指して、
欧米と比べて医療供給体制が異なり且つ男児の発症が多い乳児
fUTI
症例と、症 例数が少ないGlandular/Subcoronal
タイプの尿道下裂に対して診療標準化を 試みた。（１）乳児
fUTI
症例に対するUSOA
のfUTI
再発制御能は、標準化されたCAP
・ 高度包茎に対する保存的療法のもとではTDA・BUA
と比べて優劣はなかった。さらに現在の本邦の医療供給システムにおいては、USOA は
TDA・BUA
と比 較して、最も低侵襲・低コストな方法であった。（2）すべての
Glanular/Subcoronal
タイプの尿道下裂症例24
例に対し施行し たmodified DUG
法による尿道下裂形成術は95％の成功率であり、安定した成
績が出せる方法であると思われ、症例の絶対数が少ない本邦において有用な方 法である。（3）今後の展望としては、USOA に関しては栃木県全域で
USOA
を適応し今 回と同様のfUTI
再発制御能が得られるかどうかを検討することである。これに 関しては、都市部と比べて患者の移動が少なく長期経過が追いやすいという栃 木県の利点が生かせると思われる。Modified DUG 法による尿道下裂形成術に 関しては、当科と同じくGlanular/Subcoronal
タイプの尿道下裂症例が年間2
－3例である施設において同方法を施行してもらい、当施設と同様の成績が出る
41
かどうかを検討することである。
６．おわりに
本研究を通じて、欧米の診療ガイドラインが必ずしも本邦の医療事情にマッチ せず、独自のガイドラインを構築すべき分野が存在することが明らかになった。
本研究は、我が国の小児医療現場の実情に即した小児泌尿器科疾患への診療・治 療標準化を試みる上で、一つの知見となるものと考えられる。本研究の基礎デー タを得るにあたり、関連診療科や検査科の関係者の協力に対し深い感謝の念を 記したい。
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