参考 提出書類様式
様式６５
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記のとおり完了しました。
検査の結果合格のときは、工事目的物を引き渡します。
１ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 工期
着手 年 月 日
様式６７
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記のとおり支払ってください。
ただし、下記工事の前払金 １ 工事名
２ 工事場所 ３ 契約締結年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 支払方法
（注） １ 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に金を記入のこと。
２ ５の支払方法については債権者コードを記入してもよいものとする。
その場合は左詰めで記入のこと。
円 千
前 払 金 請 求 書
記 愛 知 県 知 事 殿
名 称 及 び 代 表 者職 氏 名
年 月 日
百 拾
億 千 百 拾 万
替
銀行 支店
当 座 ・ 普 通 第 番 口
座 振
参考 提出書類様式
様式６７の２
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記工事については、中間前払金の支払を請求する予定です。
１ 工事名
２ 工事場所
３ 契約締結年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 工期
着手 年 月 日 完了 年 月 日
（注） 中間前金払を希望する場合は、この様式を契約と同時に提出すること。
中 間 前 払 金 請 求 予 定 書
記 愛 知 県 知 事 殿
名 称 及 び 代 表 者 職 氏 名
年 月 日
様式６７の３
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記工事について、中間前払金の支払を請求したいので、認定してください。
１ 工事名
２ 工事場所
３ 契約締結年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 工期
着手 年 月 日 完了 年 月 日 ６ 進捗状況
請負代金額の パーセント（ 年 月 日現在）
（債務工事の場合は、各年度における出来高に対する割合を記載すること。）
全工程の パーセント（ 年 月 日現在）
（債務工事の場合は、各年度における作業工程に対する割合を記載すること。）
（注） 別添として、工程管理表の写し等を添付すること。
中 間 前 払 金 支 払 認 定 請 求 書
記 愛 知 県 知 事 殿
名 称 及 び 代 表 者 職 氏 名
年 月 日
参考 提出書類様式
様式６７の６
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記のとおり支払ってください。
ただし、下記工事の中間前払金 １ 工事名
２ 工事場所 ３ 契約締結年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 支払方法
（注）１ 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に金を記入のこと。
２ ５の支払方法については債権者コードを記入してもよいものとする。
その場合は左詰めで記入のこと。
替
銀行 支店
当 座 ・ 普 通 第 番 口
座 振
億 千 百 拾 万 千 円
中 間 前 払 金 請 求 書
記 愛 知 県 知 事 殿
名 称 及 び 代 表 者 職氏名
年 月 日
百 拾
様式６８
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記工事の部分払を請求したいので、出来形検査をしてください。
１ 工事名
２ 工事場所
３ 請負代金額
金 円
４ 工期
着手 年 月 日 完了 年 月 日
出 来 形 検 査 請 求 書
記 愛 知 県 知 事 殿
名 称 及 び 代 表 者 職 氏 名
年 月 日
参考 提出書類様式
様式第７１
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記のとおり支払ってください。
ただし、下記工事の出来形 パーセントに対する請負代金の第 回部分払金 １ 工事名
２ 工事場所 ３ 契約締結年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 支払方法
円 千
当 座 ・ 普 通 第 番
百 拾
億 千 万
部 分 払 請 求 書
記 愛 知 県 知 事 殿
名 称 及 び 代 表 者 職 氏 名
年 月 日
百 拾
替
銀行 支店
口 座 振
様式第７１（裏面）
１
（注） １ 出来高及び出来高の１０分の９に相当する金額のそれぞれの計算の結果、円未満の 端数が生じた場合はこれを切り捨てる。
２ 前払金からの差引額の計算の結果、円未満の端数が生じた場合はこれを切り上げる。
３ ５の支払方法については、債権者コードを記載してもよいものとする。その場合は左詰 めで記入のこと。
請 求 金 額 内 訳 書
円 円
％ 円
備 考
円
月 日
金 円 受 領 年 月 日
前 払 金
前 払 金 金 円
部分払受領額 前払金からの
差引額 今回請求額
年
出来形 回数
請 負 代 金 額
出来高に対す る９／１０の金 額
参考 提出書類様式
様式第７２
（愛知県 農林水産事務所）
請負者 住所
氏名 印
下記のとおり支払ってください。
ただし、下記工事の請負代金 １ 工事名
２ 工事場所 ３ 契約締結年月日
年 月 日
４ 請負代金額
金 円
５ 受領済額内訳
金 円 年 月 日
第 回部分払金額 金 円 年 月 日
第 回部分払金額 金 円 年 月 日
第 回部分払金額 金 円 年 月 日
第 回部分払金額 金 円 年 月 日
第 回部分払金額 金 円 年 月 日
金 円
６ 支払方法
（注） １ 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に金を記入のこと。
２ ６の支払方法については債権者コードを記載してもよいものとする。その場合は左 詰めで記入のこと。
円 千