多職種協働研修・教育は高齢者医療・介護に有効

在宅医療は・・

4. 多職種協働研修・教育は高齢者医療・介護に有効

米国老年医学会誌 54: 849-52, 2006

多職種が一堂に会して研修する際の

障壁職種間の亀裂立場・文化の伝統の差異

アメリカでの多職種連携教育

の例

「職種間の壁：高齢者のための多職種チーム医療研修の障害」

教育・研修特集

米国老年医学会誌 52: 1000-6, 2004

「米国老年医学会による複雑・多様な病態・病状の高齢者のための多職種協働ケアに関する立場宣言」

多職種協働・連携によるケア・カンファレンス訪問診療・同行研修

多職種協働カンファレンスの方法、

あり方について、

理想的な例

/

問題を残す例

DVD

視聴後、グループ・ディスカッション

国立長寿医療研究センター在宅連携医療部ホームページ http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/jinzaiikusei.htmlよりダウンロード可能

ビデオ教材

指導医の訪問診療に、研修者が同行し、在宅医療の現場で学ぶ姿を映像化視聴覚教材の有用性

患者さん宅で学ぶ

クリニック(外来） → 患者さん宅アウェー

→ ホーム

医療専門職との連携等により在宅生活の支援に必要な情報を共有

医療機関・介護施設居宅

退院・退所に向けた早期からの連携

地域の介護サービス事業所に関する情報や要介護認定の申請に必要な手続き等の情報を共有

（退院の場合は、診療報酬の介護支援連携指導料相当）

退院時に医療機関・施設の職員と疾病の状態等ケアプラン原案の作成に資するような情報の収集を実施（退院の場合は診療報酬の介護支援連携指導料相当）

診療報酬の退院時共同指導料２の注３の対象となるものを別途行う場合は、①と②のほか、

これも合わせて３回まで算定可能

ケアプランへ反映

（円滑な在宅生活への移行）

① ②

③

医師

看護師・社会福祉士、薬剤師・ＯＴ、ＰＴ、ＳＴ等

施設職員

介護支援専門員

入院退院

退院・退所の情報共有

www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/zaitakuiryou_all.pdf 厚生労働省ホームページ：健康・医療「在宅医療・介護の推進について」より

高齢者が住み慣れた場で

安心・安全を実感できる

2025年地域包括ケアシステム

の構築に向けて

おわりに

英国式人生最終段階のケアの標語：

日暮れが日の出と同じほど美しく

人生の最終段階においては

天寿を全うすることだけを残すのみに、

できることはすべて、やり遂げておきましょう

そのための医療・介護です

○地域資源の発掘

○地域リーダー発掘

○住民互助の発掘

市町村における地域包括ケアシステム構築

地域ケア会議の実施

地域包括支援センター等で個別事例の検討を通じ地域のニーズや社会資源を把握

※ 地域包括支援センターでは総合相談も実施。

日常生活圏域ニーズ調査等介護保険事業計画の策定のため日常生活圏域ニーズ調査を実施し、地域の実態を把握

医療・介護情報の

「見える化」

（随時）

他市町村との比較検討

ＰＤＣＡサイクル

量

的

・質的分析

■都道府県との連携

（医療・居住等）

■関連計画との調整・医療計画

・居住安定確保計画・市町村の関連計画

■住民参画・住民会議・セミナー

・パブリックコメント

■関連施策との調整

・障害、児童、難病施策等の調整

事業化・施策化協議

■介護サービス

・地域ニーズに応じた在宅サービスや施設のバランスのとれた基盤整備・将来の高齢化や利用者数見通しに基づく必要量

■医療・介護連携

・地域包括支援センターの体制整備（在宅医療・介護の連携）

・医療関係団体等との連携

■住まい

・サービス付き高齢者向け住宅等の整備

・住宅施策と連携した居住確保

■生活支援／介護予防

・自助（民間活力）、互助（ボランティア）等による実施

・社会参加の促進による介護予防

・地域の実情に応じた事業実施

■人材育成

［都道府県が主体］

・専門職の資質向上・介護職の処遇改善

■地域課題の共有

・保健、医療、福祉、

地域の関係者等の協働による個別支援の充実・地域の共通課題や好取組の共有

■年間事業計画への反映

具体策の検討

社会資源

介護保険事業計画の策定等

地域ケア会議等

□高齢者のニーズ

□住民・地域の課題

□社会資源の課題

・介護・医療・住まい・予防・生活支援

□支援者の課題

・専門職の数、資質・連携、ﾈｯﾄﾜｰｸ

課題

地域の課題の把握と社会資源の発掘

地域の関係者による対応策の検討

対応策の決定・実行

厚生労働省ホームページ：福祉・介護地域包括ケアシステムより http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/

市町村では、２０２５年に向けて、３年ごとの介護保険事業計画の策定・実施を通じて、

地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じた地域包括ケアシステムを構築

高齢者の安心・安全

生活支援・介護予防

住まい

■在宅系サービス：

・訪問介護・訪問看護・通所介護

・小規模多機能型居宅介護

・短期入所生活介護

・24時間対応の訪問サービス

・複合型サービス

（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・自宅

・サービス付き高齢者向け住宅等相談業務やサービスの

コーディネートを行います。

■施設・居住系サービス

・介護老人福祉施設

・介護老人保健施設

・認知症共同生活介護

・特定施設入所者生活介護等日常の医療：

・かかりつけ医・地域の連携病院

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

・地域包括支援センター

・ケアマネジャー

通院・入院通所・入所

・急性期病院

・亜急性期・回復期リハビリ病院

医療介護

■介護予防サービス

○ 住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される

→要介護状態でも、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続ける

○ 認知症は超高齢社会の大きな不安要因 →地域で生活を支える

○ 高齢化の進展状況には大きな地域差 →保険者である市町村や、都道府県が、

地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げる

認知症の人

2025年の地域包括ケアシステムの姿