背景因子、併存症、入院科、腎機能 は変わらず。
年齢の中央値は 50 台前半
EDで投与された晶質液の中央値 1079 ml [IQR 1000-2000ml]
95.3%が酢酸リンゲル Plasma-LyteAは 4.7%
88.3%が割り付け通りの輸液であり
両群における輸液の遵守率はほぼ同じ
ED で投与された輸液量の分布
NS投与群ではBC群よりも高Cl・低重炭酸値であり 入院後もしばらく継続
Major Adverse Kidney Events within 30 days : MAKE30
新規 RRT導入、死亡、持続性腎障害
Primary Outcome
退院日数の中央値は2群とも25日で有意差なし Odds比 0.98 ( 95% CI 0.92-1.04 )
Secondary Outcome
30日以内の主要腎障害(複合Outcome)の割合 BC群が4.7% NS群 5.6% (p = 0.01)
Odds比 0.82 (95% CI 0.70-0.95) 各項目ごとでは有意差は出ず
Stage 2以上の腎障害でも有意差は出ず。
Subgroup 解析
患者背景についてのsubgroup解析では有意な因子なし ED到着時のCre ≧ 1.5 mg/dl, Cl ＞ 110 mmol/l の患者で NSよりもBC投与の恩恵が大きいよう
Subgroup 解析
条件 対象 末期腎不全患者を除いた群 13,112 人
Cre値測定群 8,681 人
ED来院初回群 10,573 人
Per protocol分析 11,780人
Sensitivity Analysis
いずれも結果に変わりはなし
Discussion
NS群と比較してBC群では退院期間の短縮は みられなかったが、Secondary outcomeである 死亡、新規RRT導入、持続性腎機能障害
の複合アウトカムについてBC群で発生率が低い 30日以内の主要な腎障害が少ない結果は
SMARTの結果と一致していた
SMARTの患者群と比べると腎障害や死亡のリスク は今研究の患者群の方が低い。
しかし30日以内の主要な腎障害(MAKE30)に関して 0.9% の平均値の差(NNT = 111)が出たということは、
日々輸液を受けている数百万人単位で考えると 大きな差が生じる可能性がある。
✓ 割り付けに対する高い遵守率
✓ 非盲検化、pragmaticな研究デザインであり 日常業務の中で施行できた点、入院時より
すぐに割り付けられた輸液投与が可能であった点
Strength
単施設研究であり、盲検化されていない点
Outcomeが入院期間であるという点
電子カルテを使用しておりより詳細なデータ収集が困難 入院後薬剤投与時の溶解液は介入困難
晶質液の95%が酢酸リンゲルであり、
リンゲルとPlasma-Lyte A、生理食塩水は比較されず
初療の輸液を晶質液でなく患者に合わせた輸液にする 選択肢が今後の検討課題
Limitation
まとめ
非重症患者における研究でも
生食投与群における30日以内の腎障害発生率は 晶質液投与群と比較して有意に高い
とくにCre ≧ 1.5 mg/dl, Cl ＞ 110 mmol/l の患者で BC投与の恩恵が大きいよう
✓ 患者群は病院の立地でも規定される: 疾患の急性度や有害事象のリスクなど
✓ 短期間の生化学検査の改善(Cre)や生理学的指標は
サロゲートマーカであり必ずしも患者中心のアウトカム とは言えず有益とも言えない可能性
✓ 発生率が低いため、複合アウトカムを採用おり 統計学的処理を行っても交絡因子を生じやすい
✓ 死亡、新規RRT導入、Cre値2倍が同列のアウトカムとして 論じられているが、患者中心のアウトカムとして同列には 扱うことができない
結果の解釈で注意すべき点
✓ アメリカの主要な医療機関単施設で施行された非盲検研究が 患者の生存率や考え方も異なる他国の医療機関に
適応可能かどうか
✓ 現在使用されているいわゆる生理的輸液が安全で効果的か という疑問
✓ 患者中心のアウトカムの検討そして医療経済面における 長期的な評価が重症患者における輸液の選択の基本
✓ 今回の研究は臨床上の絶対的指標を与えるというよりは 臨床的な思考のきっかけをあたえるもの
私見
論文内でも指摘されているように必ずしも細胞外液に限らず 患者の病態に沿った輸液を心がけることが重要だと実感した。
今回の病院では、この研究の1年前までICU入室患者の 69 %で使用されていた。生食の害は提唱されていても、
明白なEvidenceが少ない分野とおもわれる。
透析患者の割合は日本の方が多く、こうした患者背景での
MAKE 30の結果は影響はあるのだろうか
輸液自体の安全性を検討する研究は難しい課題だと思われた
これまでの前向き研究の規模は2,000人程度で有意差が 出たり出なかったりというものであった(SPLITなど)
今回は前向きで14,000人以上が参加している
1,000人弱のPilot studyで遵守率が低く有意差が示せなかった ことから、今研究ではICU入室前のEDやOpe室
における輸液から介入したことで遵守率をあげている 病床数が多い単施設のため数を増やしながら遵守率を あげることができたことはあるかもしれない