果から振り返る事後的検討も行って、再発防止 に向けて改善につながると考えられる課題が見 つかれば、それを指摘する。
（レトロスペクティブな分析）
原因分析の考え方
（産科医療補償制度 原因分析委員会原因分析マニュアルより抜粋）
2015.09.10 2015.09.10 2015.09.10
2015.09.10 広広広広島島島島県県県主県主主催主催催医催医医療医療療療安安安安全全全全研研研研修修修修会会会会
前方視的評価のイメージ
医療行為 の選択 の幅
重度脳性麻痺 選択肢
選択肢
選択肢
前方視的評価
経過
① ② ③
後方視的評価のイメージ
医療行為 の選択 の幅
重度脳性麻痺 選択肢
選択肢
選択肢
経過
① ② ③
軽症脳性麻痺
～健常児（仮定）
後方視的評価
重度脳性麻痺にな らないようにする にはどうすればよ かったか？2015.09.10 2015.09.10 2015.09.10
2015.09.10 広広広広島島島島県県県主県主主催主催催医催医医療医療療療安安安安全全全全研研研研修修修修会会会会
医療行為 の 選択 の幅
選択肢
選択肢
選択肢
軽症脳性麻痺
～健常児（仮定）
後方視的評価
経過
① ② ③
経過③で が選択される必要があ り、そのためには 経過②で が選 択される必要があ った。
後方視的評価のイメージ（続き）
医療行為 の 選択 の幅
選択肢
選択肢
選択肢
軽症脳性麻痺
～健常児（仮定）
後方視的評価
経過
① ② ③
経過①では を選択せ ざるをえないとすると、経過②で高確率に
を選択できるため にはどうすればよいか？
研究？検査・診断機器の 開発？ガイドライン？ 今後の課題を設定する。後方視的評価のイメージ（続き）
2015.09.10 2015.09.10 2015.09.10
2015.09.10 広広広広島島島島県県県主県主主催主催催医催医医療医療療療安安安安全全全全研研研研修修修修会会会会
A13. 本制度では、医療機関が院内調査を行う際は、公平性、中 立性を確保する観点からも、専門家の派遣等の医療事故調査等支 援団体の支援を求めることとされています。
医療機関の管理者においては、法の趣旨を踏まえ、医療事故調 査に当たり、外部からの委員を参画させ、公平、中立な調査に努 めていただくようお願いします。
＜参考：医療法の規定＞
第六条の十一 （略）
２ 病院等の管理者は、医学医術に関する学術団体その他の厚生労働大臣が定める団 体（法人でない団体にあっては、代表者又は管理人の定めのあるものに限る。次項及 び第六条の二十二において「医療事故調査等支援団体」という。）に対し、医療事故 調査を行うために必要な支援を求めるものとする。
Q
１３．院内調査を行うに当たり、自院で十分調査が行える場１３．院内調査を行うに当たり、自院で十分調査が行える場１３．院内調査を行うに当たり、自院で十分調査が行える場１３．院内調査を行うに当たり、自院で十分調査が行える場 合であっても外部からの委員は必ず入れるのですか？合であっても外部からの委員は必ず入れるのですか？合であっても外部からの委員は必ず入れるのですか？
合であっても外部からの委員は必ず入れるのですか？
外部委員の参加（厚労省作成Q&A）
◆ 参議院厚生労働委員会附帯決議（２ 医療事故調査制 度について）
イ 院内事故調査及び医療事故調査・支援センターの 調査に大きな役割を果たす医療事故調査等支援団体 については、地域間における事故調査の内容及び質 の格差が生じないようにする観点からも、中立性・
専門性が確保される仕組みの検討を行うこと。また
、事故調査が中立性、透明性及び公正性を確保しつ
つ、迅速かつ適正に行われるよう努めること。
第三者機関 調査の流れ 全医療機関
共通の 調査の流れ
④収集した情報の整理・分析
④収集した情報の整理・分析④収集した情報の整理・分析
④収集した情報の整理・分析
必要な支援 必要な支援必要な支援 必要な支援 助言等
助言等 助言等 助言等
⑥ ⑥ ⑥
⑥ 調 調 調 調 査 査 査 査
（注１）支援団体については、実務上厚生労働省に登録し、院内調査の支援を行うとともに、委託を受けて第三者機関の業務の一部を行う。
再発の防止に関する普及啓発 再発の防止に関する普及啓発 再発の防止に関する普及啓発 再発の防止に関する普及啓発 等等等等
⑦報告
⑦報告⑦報告
⑦報告
（調査結果）
（調査結果）（調査結果）
（調査結果）
医 療 機 関（病院・診療所・助産所）
② ②
② ② 院内調査 院内調査 院内調査 院内調査
③報告③報告③報告
③報告
（調査結果）
（調査結果）（調査結果）
（調査結果）
支援団体 支援団体支援団体 支援団体
① ①
① ① 報告 報告 報告 報告
⑦報告
⑦報告
⑦報告
⑦報告
（調査結果）
（調査結果）
（調査結果）
（調査結果）
⑤依頼
⑤依頼
⑤依頼
⑤依頼
③説明
③説明
③説明
③説明
⑤依頼⑤依頼⑤依頼
⑤依頼
日本医療安全調査機構 日本医療安全調査機構日本医療安全調査機構 日本医療安全調査機構
（（
（（医療事故調査・支援センター））））
第6条の11
２ 病院等の管理者は、医学医術に関する学術団体その他 の厚生労働大臣が定める団体（法人でない団体にあつて は、代表者又は管理人の定めのあるものに限る。次項及 び第6条の22において「医療事故調査等支援団体」という
。）に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求 めるものとする。
３ 医療事故調査等支援団体は、前項の規定により支援を 求められたときは、医療事故調査に必要な支援を行うも のとする。
支援団体
（遺族説明～再発防止）
第三者機関 調査の流れ 全医療機関
共通の 調査の流れ
④収集した情報の整理・分析
④収集した情報の整理・分析④収集した情報の整理・分析
④収集した情報の整理・分析
必要な支援 必要な支援必要な支援 必要な支援 助言等
助言等 助言等 助言等
⑥ ⑥ ⑥
⑥ 調 調 調 調 査 査 査 査
（注１）支援団体については、実務上厚生労働省に登録し、院内調査の支援を行うとともに、委託を受けて第三者機関の業務の一部を行う。
再発の防止に関する普及啓発 再発の防止に関する普及啓発 再発の防止に関する普及啓発 再発の防止に関する普及啓発 等等等等
医療事故調査制度
（平成27年10月～）⑦報告
⑦報告⑦報告
⑦報告
（調査結果）
（調査結果）（調査結果）
（調査結果）
医 療 機 関（病院・診療所・助産所）
② ②
② ② 院内調査 院内調査 院内調査 院内調査
③報告③報告③報告
③報告
（調査結果）
（調査結果）（調査結果）
（調査結果）
支援団体 支援団体支援団体 支援団体
① ①
① ① 報告 報告 報告 報告
⑦報告
⑦報告
⑦報告
⑦報告
（調査結果）
（調査結果）
（調査結果）
（調査結果）
⑤依頼
⑤依頼
⑤依頼
⑤依頼
③説明
③説明
③説明
③説明
⑤依頼⑤依頼⑤依頼
⑤依頼
日本医療安全調査機構 日本医療安全調査機構日本医療安全調査機構 日本医療安全調査機構
（（
（（医療事故調査・支援センター））））
病院等の管理者は、前項の規定による報告を するに当たっては、あらかじめ、遺族に対し、
厚生労働省令で定める事項を説明しなければな らない。（以下略。）
法第６条の１１第５項
遺族への説明については、口頭（説明内容をカル
テに記載）又は書面（報告書又は説明用の資料）
若しくはその双方の適切な方法により行う。
調査の目的・結果について、遺族が希望する方法 で説明するよう努めなければならない。
遺族に対する説明方法【通知別添】
Q19.
医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及 されることになりませんかされることになりませんか されることになりませんか されることになりませんか？？？？
A19.
本制度の目的は医療の安全を確保するために、医療事故の再発防止を行うことであり、責任追及を目的としたものでは ありません。施行通知においても、その旨を院内調査報告書の 冒頭に記載することとしています。
医療法では、医療機関が自ら調査を行うことと、医療機関や 遺族から申請があった場合に、医療事故調査・支援センターが 調査することができることと規定されています。これは、今後 の医療の安全を確保するため医療事故の再発防止を行うもので あり、すでに起きた事案の責任を追及するために行うものでは ありません。
Q19.
医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及さ医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及さ医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及さ医療事故調査を行うことで、現場の医師の責任が追及さ れることになりませんかれることになりませんか れることになりませんか れることになりませんか？？？？
A19.
（続き）報告書を訴訟に使用することについて、刑事訴訟法、民事訴 訟法上の規定を制限することはできませんが、各医療機関が行 う医療事故調査や、医療事故調査・支援センターが行う調査の 実施に当たっては、本制度の目的を踏まえ、医療事故の原因を 個人の医療従事者に帰するのではなく、医療事故が発生した構 造的な原因に着目した調査を行い、報告書を作成していただき たいと考えています。
医療事故調査と責任追及（厚労省作成Q&A）（続き）