別表［請求書類］
（１）共済金等にかかる請求書類
請求の種類 必要書類
死亡共済金の支払請求 （ア）共済金支払請求書
（イ）共済証書
（ウ）被共済者の戸籍抄本または住民票の写しもしくは住民票記載事項証明書
（エ）組合の指定した書式による医師の死亡証明書または検視調書に記載した事項の 証明書
（オ）死亡共済金受取人の印鑑証明書 満期共済金の支払請求 （ア）共済金支払請求書
（イ）共済証書
（ウ）被共済者の戸籍抄本または住民票の写しもしくは住民票記載事項証明書
（エ）満期共済金受取人の印鑑証明書 介護給付金の支払請求 ア．被共済者による請求の場合
（ア）共済金支払請求書
（イ）共済証書
（ウ）被共済者の戸籍抄本または住民票の写しもしくは住民票記載事項証明書
（エ）公的介護保険制度の保険者が、被共済者が公的介護保険制度に基づく所定の状 態に該当していることを通知する書類
（オ）被共済者の印鑑証明書
イ．被共済者の代理人による代理請求の場合
（ア）共済金支払請求書
（イ）共済証書
（ウ）被共済者および代理人の戸籍謄本
（エ）公的介護保険制度の保険者が、被共済者が公的介護保険制度に基づく所定の状 態に該当していることを通知する書類
（オ）代理人の住民票の写しまたは住民票記載事項証明書
（カ）代理人の印鑑証明書
（キ）被共済者または代理人の健康保険被保険者証の写し 共済金年金支払特約の年金の支払請求 （ア）年金支払請求書
（イ）年金証書
（ウ）年金受取人の戸籍抄本または住民票の写しもしくは住民票記載事項証明書
（エ）年金受取人の印鑑証明書 共済金年金支払特約の年金受取人が死
亡した場合の未支払年金の支払請求
（ア）年金支払請求書
（イ）年金証書
（ウ）年金受取人の戸籍抄本
（エ）年金受取人の法定相続人の印鑑証明書 指定代理請求特約による共済金等の代
理請求
（ア）共済金等の請求書類
（イ）被共済者および指定代理請求人の戸籍謄本
（ウ）指定代理請求人の住民票の写しまたは住民票記載事項証明書
（エ）指定代理請求人の印鑑証明書
（オ）被共済者または指定代理請求人の健康保険被保険者証の写し
（２）その他の請求書類
項 目 必要書類
共済掛金の減額 （ア）組合所定の申込書
（イ）共済契約者の印鑑証明書
（ウ）共済証書 共済証書貸付
共済契約者の変更 （ア）組合所定の通知書
（イ）共済契約者の印鑑証明書
（ウ）共済証書 共済金受取人の変更
請求書類
別 表
遺言による共済金受取人の変更 （ア）組合所定の通知書
（イ）共済契約者の戸籍抄本または住民票の写しもしくは住民票記載事項証明書
（ウ）法律上有効な遺言書の写し
（エ）共済契約者の相続人であることを証明する書類
（オ）共済契約者の相続人の印鑑証明書
（カ）共済証書
共済金受取人による共済契約の存続 （ア）組合所定の通知書
（イ）共済契約の存続を通知する共済金受取人が共済契約者の親族または被共済者の 親族であることを証明する書類（共済契約の存続を通知する共済金受取人が被共 済者である場合は必要ありません。）
（ウ）共済契約の存続を通知する共済金受取人の印鑑証明書
（エ）債権者等に所定の金額を支払ったことを証明する書類 組合の変更または追加 （ア）組合所定の通知書
（イ）共済証書
（３）請求書類にかかる注意事項
注意事項
① 共済契約者が法人で、その共済契約者が死亡共済金受取人および満期共済金受取人である場合には、被共済者の印鑑証明 書にかえて、共済契約者の印鑑証明書を必要書類とします。
② 組合は、これらの書類のほか特に必要と認める書類の提出を求めることがあります。
③ 共済契約者および死亡共済金受取人が官公署、会社、工場、組合等の団体および個人事業主で、かつ、被共済者がその共 済契約者から給与等の支払を受ける者である共済契約の場合で、その共済契約者が共済金の全部または相当部分を遺族補償 規程等に基づく給付として被共済者または遺族補償を受ける者（③において「受給者」といいます。）に支払うときは、死 亡共済金の支払請求の際、これらの書類のほか、次のア．またはイ．のいずれかおよびウ．の書類を提出してください。
ア．被共済者または受給者が共済金の支払請求の内容について了知していることが確認できる書類（受給者が２人以上であ る場合は、そのうち１人からの提出で足りるものとします。）
イ．被共済者または受給者に給付したことを証明する書類
ウ．被共済者または受給者について本人であることを確認した書類
④ 組合所定の請求書、申込書または通知書以外の書類については、組合が認めた場合は、提出する必要はありません。
別表［対象となる事故］
対象となる事故とは、昭和53年12月15日行政管理庁告示第73号に基づく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因 統計分類提要」（昭和54年版）に記載された分類項目中、次の基本分類表番号に規定される内容によるものをいいます。
分類項目 基本分類表番号
１．鉄道事故 Ｅ800〜Ｅ807
２．自動車交通事故 Ｅ810〜Ｅ819
３．自動車非交通事故 Ｅ820〜Ｅ825
４．その他の道路交通機関事故 Ｅ826〜Ｅ829
５．水上交通機関事故 Ｅ830〜Ｅ838
６．航空機および宇宙交通機関事故 Ｅ840〜Ｅ845
７．他に分類されない交通機関事故 Ｅ846〜Ｅ848
８．医薬品および生物学的製剤による不慮の中毒
ただし、治療の原因が疾病であるものまたは外用薬もしくは薬物接触によるアレルギー、皮膚炎など は除きます。
Ｅ850〜Ｅ858
９．その他の固体、液体、ガスおよび蒸気による不慮の中毒
ただし、洗剤、油脂およびグリース、溶剤その他の化学物質による接触皮膚炎ならびにサルモネラ性 食中毒、細菌性食中毒（ブドー球菌性、ボツリヌス菌性、その他および詳細不明の細菌性食中毒）およ びアレルギー性・食餌性・中毒性の胃腸炎、大腸炎は除きます。
Ｅ860〜Ｅ869
10．外科的および内科的診療上の患者事故
ただし、治療の原因が疾病であるものは除きます。
Ｅ870〜Ｅ876
11．患者の異常反応あるいは後発合併症を生じた外科的および内科的処置で処置時事故の記載のないもの ただし、治療の原因が疾病であるものは除きます。
Ｅ878〜Ｅ879
12．不慮の墜落 Ｅ880〜Ｅ888
13．火災および火焔による不慮の事故 Ｅ890〜Ｅ899
14．自然および環境要因による不慮の事故 ただし、次のものは除きます。
（１）「過度の高温」（Ｅ900）中の気象条件
（２）「高圧、低圧および気圧の変化」（Ｅ902）
（３）「飢餓、渇、不良環境曝露および放置」（Ｅ904）中の飢餓および渇
Ｅ900〜Ｅ909
15．溺水、窒息および異物による不慮の事故 ただし、次のものは除きます。
疾病による呼吸障害、嚥下障害、精神神経障害の状態にある者の
（１）「食物の吸入または嚥下による気道閉塞または窒息」（Ｅ911）
（２）「その他の物体の吸入または嚥下による気道の閉塞または窒息」（Ｅ912）
Ｅ910〜Ｅ915
16．その他の不慮の事故 Ｅ916〜Ｅ928
17．医薬品および生物学的製剤の治療上使用による有害作用
ただし、治療の原因が疾病であるものまたは外用薬もしくは薬物接触によるアレルギー、皮膚炎など は除きます。
Ｅ930〜Ｅ949
18．他殺および他人の加害による損傷 Ｅ960〜Ｅ969
19．法的介入
ただし、次のものは除きます。
（１）「処刑」（Ｅ978）
Ｅ970〜Ｅ978
20．戦争行為による損傷 Ｅ990〜Ｅ999
対象となる事故
表