氏 名
平成 年 月 日
10
明治 ・ 大正 ・ 昭和
適・否 特例入所の判定
委員会判定
（特別養護老人ホーム ）
（
□ 内 は 該 当 項 目 に チ
ェッ
ク
）
該 当 す る 番 号 １ つ に
○
年 月 日（ 歳）
生年月日
申請（ 更新 ・ 変更 ）中 ・ 済 受付番号
フリガナ
受付年月日
介 護 者 の 状 況 介 護 度
認定の有効期間
平成 年 月 日 備考 作成年月日
そ の
他
担当者名 現
在 の 住 居 及 び 介 護 サー ビ ス の 利 用 状 況
（特別養護老人ホーム ）
入所順位名簿
現在介護度 介護者
利用 状況
その他 合計
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*注１：分類は下記の記号を記入
入力セル 決 定 順 位 氏 名 性別 生年月日 年齢 受付年月日
点 数 介護保険
受給者番号
要介護 認定結果
待機場所
＊注１
備考
（保険者が施設 所在地以外の市 町村である場合 は、当該市町村
名）
a在宅 b老健 c療養型 d一般病院・診療所 e軽費老人ﾎｰﾑ(ｹｱﾊｳｽ) f養護 gｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ h有料老人ﾎｰﾑ jその他（施設名等）
―8 1 ―
（特別養護老人ホーム ）
入所保留者名簿
現在介護度介護者 利用 状況
その他 合計 ①案内 ②調査
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*注１：分類は下記の記号を記入
入力セル 年齢 受付年月日
氏 名 性別 生年月日
介護保険 受給者番号
要介護 認定結果
待機場 所
＊注１
備考
（保険者が施設 所在地以外の市 町村である場合 は、当該市町村
名）
保留理由
保留者名簿 掲載年月日 点 数
a在宅 b老健 c療養型 d一般病院・診療所 e軽費老人ﾎｰﾑ(ｹｱﾊｳｽ) f養護 gｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ h有料老人ﾎｰﾑ jその他（施設名等）
―8 2 ―
殿
１．申込者
フリガナ
氏 名
□
□
□
□
平成 年 月 日
印 保 険 者
市町村意見
１．特例入所要件に 該当する ・ 該当しない ２．判断する理由
平成 年 月 日付けで照会のありました件については、上記のとおり、回答します。
住 所 保 険 者 名 居宅において
日常生活を営 むことが困難な 事由
認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが 頻繁に見られる。
知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難 さ等が頻繁に見られる。
家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である 。 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、
かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
３．特例入所に係る保険者市町村の意見
※ 現在の具体的な状況(担当の介護支援専門員から聴取した場合は、その介護支援専門員の氏名及び内 容を記載する。）
被保険者番号 要介護度
申込年月日 平成 年 月 日 ２．特例入所に係る事由
年 月 日（ 歳）
住 所
郵便番号（ － ）
電話番号 （ ）
代 表 者 名 印
平成 年 月 日に特例入所の対象となる者から入所申込みがありましたので、保険者である市町村 の意見を求めます。
本 人
生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和
性別 男・女
保険者市町村意見照会書
○○市町村長
住 所 施 設 名 参考書式