資 料 ２
平 成 2 9 年 度
つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 方 針 （ 案 ）
つ く ば 市 保 健 福 祉 部 地 域 包 括 支 援 課
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-Ⅰ 方 針 策 定 の 趣 旨
こ の 「 つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 方 針 」 は ， 介 護 保 険 法 （ 平 成 9 年 法 律 第 1 2 3 号 。 以 下 「 法 」 と い う 。） 第 1 1 5 条 の 4 7 第 1 項 の 規 定 に 基 づ き ， 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 以 下 「 セ ン タ ー 」 と い う 。） の 目 的 ， 運 営 上 の 基 本 的 な 考 え 方 及 び 理 念 ， 業 務 推 進 の 方 針 を 明 確 に し ， 業 務 の 円 滑 で 効 率 的 ， 効 果 的 な 実 施 に 資 す る こ と を 目 的 と し ま す 。
Ⅱ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 目 的
セ ン タ ー は ， 地 域 住 民 の 心 身 の 健 康 の 保 持 及 び 生 活 の 安 定 の た め に 必 要 な 援 助 を 行 う こ と に よ り ， 地 域 住 民 の 保 健 医 療 の 向 上 及 び 福 祉 の 増 進 を 包 括 的 に 支 援 す る 中 核 機 関 と し て 設 置 し ま す 。
ま た ， 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 推 進 を 担 う 中 核 機 関 と し て ， 地 域 住 民 一 人 ひ と り に 対 す る 個 別 支 援 や 地 域 に お け る ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築 等 ， 地 域 の 高 齢 者 に 関 す る 様 々 な ニ ー ズ に 応 え る こ と の で き る 地 域 に 密 着 し た ワ ン ス ト ッ プ の 総 合 相 談 拠 点 を 目 指 し ま す 。
Ⅲ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 設 置 及 び 体 制
市 は ， セ ン タ ー の 設 置 者 と し て セ ン タ ー の 設 置 目 的 を 達 成 す る た め の 体 制 整 備 に 努 め ， 地 域 の 関 係 機 関 の 連 携 体 制 の 構 築 な ど の 重 点 的 な 取 り 組 み に つ い て ， 市 と セ ン タ ー が 共 通 認 識 の も と ， 協 働 し て 適 切 な 運 営 に 努 め ま す 。
セ ン タ ー の 設 置 及 び 担 当 圏 域 に つ い て は 次 の 表 の と お り と し ま す 。 な お ， 筑 波 圏 域 ， 茎 崎 圏 域 に 委 託 型 の セ ン タ ー を 設 置 し た 後 は ， 直 営 の セ ン タ ー は そ の 他 の 圏 域 で 包 括 的 支 援 事 業 を 実 施 す る と と も に ， 基 幹 的 業 務 と し て 委 託 型 セ ン タ ー 間 の 総 合 調 整 や 圏 域 別 ケ ア 会 議 等 の 後 方 支 援 を 行 い ま す 。 さ ら に ， 地 域 に 設 置 さ れ て い る 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー と の 連 携 や 情 報 共 有 を 密 に 行 い ， い つ で も 相 談 対 応 で き る 体 制 を つ く り ま す 。
平 成 2 9 年 4 月 1 日 ～ 9 月 3 0 日 担 当 圏 域
つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 直 営 ） 筑 波 圏 域 ， 大 穂 圏 域 ， 豊 里 圏 域 ， 谷 田 部 東 圏 域 ， 谷 田 部 西 圏 域 ， 桜 圏 域 ， 茎 崎 圏 域
平 成 2 9 年 1 0 月 1 日 ～ （ 予 定 ） 担 当 圏 域
つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 直 営 ） 大 穂 圏 域 ， 豊 里 圏 域 ， 谷 田 部 東 圏 域 谷 田 部 西 圏 域 ， 桜 圏 域
筑 波 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 委 託 ） 筑 波 圏 域 茎 崎 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー （ 委 託 ） 茎 崎 圏 域
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-Ⅳ 運 営 の 基 本 方 針
1 地 域 包 括 ケ ア の 推 進
高 齢 者 が ， 住 み 慣 れ た 地 域 で ， 尊 厳 あ る そ の 人 ら し い 生 活 を 継 続 す る こ と が で き る よ う に す る た め に は ， で き る だ け 要 介 護 状 態 に な ら な い よ う な 予 防 対 策 か ら 高 齢 者 の 状 態 に 応 じ た 介 護 サ ー ビ ス や 医 療 サ ー ビ ス ま で ， 様 々 な サ ー ビ ス を ， 高 齢 者 の 状 態 の 変 化 に 応 じ 切 れ 目 な く 提 供 す る こ と が 必 要 で す 。 こ の た め セ ン タ ー は ， 地 域 の 高 齢 者 の 心 身 の 健 康 の 維 持 ， 保 健 ・ 福 祉 ・ 医 療 の 向 上 ， 生 活 の 安 定 の た め に 必 要 な 援 助 ， 支 援 を 包 括 的 に 行 い ま す 。
2 「 協 働 性 」 の 視 点
セ ン タ ー に 保 健 師 ， 社 会 福 祉 士 ， 主 任 介 護 支 援 専 門 員 を 配 置 し ， 専 門 職 が 専 門 性 を 活 用 し な が ら 相 互 に 情 報 共 有 し ， 連 携 ・ 協 働 す る 「 チ ー ム ア プ ロ ー チ 」 を 実 践 す る こ と で 相 談 支 援 や 地 域 課 題 に 対 応 し ま す 。
さ ら に ， 地 域 の 保 健 ・ 福 祉 ・ 医 療 の 専 門 職 や 民 生 委 員 等 の 関 係 者 ， 社 会 福 祉 協 議 会 等 の 関 係 機 関 と 連 携 を 図 り な が ら 業 務 を 推 進 し ま す 。
3 「 公 益 性 」 の 視 点
セ ン タ ー は ， 市 の 介 護 ・ 福 祉 行 政 の 一 翼 を 担 う 公 益 的 な 機 関 と し て ， 公 正 で 中 立 性 の 高 い 事 業 運 営 を 行 い ま す 。
セ ン タ ー の 運 営 費 用 は ， 市 民 の 負 担 す る 介 護 保 険 料 や 国 ・ 県 ・ 市 の 公 費 に よ て 賄 わ れ て い る こ と を 十 分 理 解 し ， 適 切 な 事 業 運 営 を 行 い ま す 。
4 「 地 域 性 」 の 視 点
セ ン タ ー は ， 地 域 の 介 護 ・ 福 祉 サ ー ビ ス の 提 供 体 制 を 支 え る 中 核 的 な 機 関 で あ る た め ， 担 当 圏 域 内 の 地 域 特 性 や 実 情 を 踏 ま え た 適 切 か つ 柔 軟 な 事 業 運 営 を 行 い ま す 。
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 協 議 会 や 地 域 ケ ア 会 議 ， そ の 他 地 域 で 行 わ れ て い る 活 動 等 を 通 じ て ， 地 域 住 民 や 関 係 機 関 ， サ ー ビ ス 利 用 者 の 意 見 を 幅 広 く 汲 み 上 げ ， 日 々 の 活 動 に 反 映 さ せ る と と も に ， 地 域 が 抱 え る 課 題 を 把 握 し ， 解 決 に 向 け て 積 極 的 に 取 り 組 み ま す 。
Ⅴ 業 務 の 実 施 方 針
1 基 本 的 事 項
1 ） 事 業 計 画 の 策 定
セ ン タ ー は ， 地 域 の 実 情 に 応 じ て 必 要 と な る 重 点 課 題 ・ 目 標 を 設 定 し ， 年 間 の 事 業 計 画 を 策 定 し ま す 。
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-2 ） 職 員 の 姿 勢
セ ン タ ー の 職 員 は ， 高 齢 者 自 身 の 意 思 を 尊 重 し ， 高 齢 者 が 住 み 慣 れ た 地 域 で 自 分 ら し い 生 活 を 継 続 で き る よ う 支 援 す る こ と を 念 頭 に お い て 業 務 を 遂 行 し ま す 。 特 に ， 判 断 能 力 の 低 下 し た 高 齢 者 の 支 援 に あ た っ て は ， そ の 高 齢 者 の 代 弁 者 と し て の 視 点 を 意 識 し て 業 務 を 遂 行 す る こ と に 努 め ま す 。
3 ） 職 員 の ス キ ル ア ッ プ
セ ン タ ー の 職 員 は ， 相 談 技 術 や ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 技 術 の 向 上 等 ， 業 務 に 必 要 な 知 識 ， 技 術 の 習 得 を 目 的 と し た 研 修 等 に 積 極 的 に 参 加 し ， 各 職 員 が 学 ん だ 内 容 を 全 職 員 に 伝 達 ， 共 有 す る こ と に よ り ， セ ン タ ー 全 体 の ス キ ル ア ッ プ に 努 め ま す 。
4 ） き め 細 や か な 相 談 支 援 ， 記 録 の 実 施
セ ン タ ー に は 高 齢 者 に 関 す る 様 々 な 内 容 の 相 談 が 寄 せ ら れ ま す 。 こ れ ら の 相 談 に 対 し て ， 高 齢 者 一 人 ひ と り の 状 況 に 応 じ た き め 細 や か な 相 談 支 援 を 実 施 し ま す 。
ま た ， 継 続 的 支 援 を 重 視 し ， 高 齢 者 の 心 身 の 状 況 の 変 化 等 に 合 わ せ た 適 切 な 対 応 が 図 れ る よ う 努 め ， そ の 経 過 に つ い て 記 録 し ま す 。
5 ） 行 政 機 関 等 と の 連 携 強 化
地 域 包 括 ケ ア 推 進 の 中 核 機 関 で あ る セ ン タ ー の 業 務 は 多 岐 に 渡 り ， 業 務 を 推 進 す る 上 で は 市 の 関 係 部 署 と の 緊 密 な 連 携 が 必 要 で す 。 支 援 が 困 難 な ケ ー ス 等 に つ い て も 迅 速 に 対 応 で き る よ う 日 常 的 に 連 携 を 図 り ま す 。
ア つ く ば 市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 協 議 会
地 域 の 医 療 ， 介 護 ， 福 祉 ， 保 健 の 関 係 機 関 や 被 保 険 者 ， 学 識 経 験 者 等 が 参 加 し ， セ ン タ ー が 公 平 性 ， 中 立 性 を も っ て 適 切 に 運 営 さ れ て い る か 等 に つ い て 協 議 を 行 い ま す 。
イ 定 期 的 な 連 絡 会 議
セ ン タ ー 職 員 と 市 担 当 者 が 参 加 し ， 情 報 交 換 や 事 例 検 討 等 を 実 施 し ， 全 体 の ス キ ル ア ッ プ を 図 り ま す 。
ウ 民 生 委 員 児 童 委 員 連 絡 協 議 会
セ ン タ ー の 広 報 を 行 う と と も に ， 民 生 委 員 児 童 委 員 と の 連 携 を 強 化 す る た め ， 必 要 に 応 じ て 民 生 委 員 児 童 委 員 連 絡 協 議 会 に 参 加 し ま す 。
エ そ の 他 地 域 と の 連 携
地 域 と の 連 携 に お い て 必 要 な 団 体 の 会 議 等 へ の 参 加 や 地 域 行 事 に 参 加 し ， 協 力 関 係 を 深 め ま す 。
6 ） 広 報 活 動
セ ン タ ー の 業 務 を 適 切 に 実 施 す る と と も に ， 業 務 へ の 理 解 と 協 力 を 得 る た め ， 広 報 誌 や ホ ー ム ペ ー ジ ， 地 域 行 事 へ の 参 加 等 を と お し て 広 報 活 動 を 行 い ま す 。
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-7 ） 法 令 の 遵 守
セ ン タ ー の 運 営 等 に あ た っ て は ， 関 係 法 令 の 遵 守 を 徹 底 し ま す 。 8 ） 個 人 情 報 の 保 護
セ ン タ ー は 業 務 上 ， 高 齢 者 等 の 個 人 情 報 を 知 り 得 る 立 場 に あ り ， そ の 保 護 に つ い て は 個 人 情 報 保 護 法 及 び つ く ば 市 個 人 情 報 保 護 条 例 に 基 づ き ， 情 報 の 漏 え い 防 止 ， 第 三 者 へ の 情 報 提 供 及 び 目 的 外 利 用 の 禁 止 等 ， 情 報 管 理 を 徹 底 し ま す 。
9 ） 苦 情 対 応
セ ン タ ー に 関 す る 苦 情 等 に つ い て は ， そ の 内 容 を 記 録 し ， 迅 速 か つ 適 切 に 対 応 し ま す 。
2 総 合 相 談 支 援 業 務
総 合 相 談 支 援 業 務 は ， 地 域 の 高 齢 者 が 住 み 慣 れ た 地 域 で 安 心 し て そ の 人 ら し い 生 活 を 継 続 し て い く こ と が で き る よ う ， 地 域 に お け る 関 係 者 と の ネ ッ ト ワ ー ク を 構 築 す る と と も に ， 高 齢 者 の 心 身 の 状 況 や 生 活 の 実 態 ， 必 要 な 支 援 等 を 幅 広 く 把 握 し ， 相 談 を 受 け ， 地 域 に お け る 適 切 な 保 健 ・ 医 療 ・ 福 祉 サ ー ビ ス ， 機 関 又 は 制 度 の 利 用 に つ な げ る 等 の 支 援 を 行 う こ と を 目 的 と し ま す 。
1 ） 地 域 に お け る ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築
支 援 を 要 す る 高 齢 者 の 把 握 及 び 継 続 的 な 支 援 を 行 う た め に ， 高 齢 者 に 関 わ る 医 療 ， 介 護 ， 福 祉 サ ー ビ ス 関 係 者 ， 民 生 委 員 等 地 域 の 関 係 者 と の ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 に 努 め ま す 。
ま た ， 継 続 的 な 支 援 を 要 す る 高 齢 者 に つ い て は ， 心 身 の 状 況 の 変 化 等 に 合 わ せ て 適 切 に 対 応 す る よ う ， 関 係 者 と 連 携 や 情 報 共 有 を 図 り な が ら ， 状 況 の 把 握 や 支 援 を 行 い ま す 。
2 ） 実 態 把 握
前 項 で 構 築 し た ネ ッ ト ワ ー ク を 活 用 す る と と も に ， 高 齢 者 本 人 ， 家 族 ， 民 生 委 員 ， 医 療 機 関 ， 介 護 サ ー ビ ス 事 業 者 等 ， 様 々 な 機 関 や 関 係 者 と 連 携 し な が ら ， 訪 問 や 電 話 等 の 手 段 を 用 い て 支 援 を 必 要 と す る 高 齢 者 を 把 握 し ま す 。
ま た ， 必 要 に 応 じ て 適 切 な サ ー ビ ス や 制 度 に つ な ぎ ， 継 続 的 な 支 援 を 行 い ま す 。
3 ） 総 合 相 談 支 援
高 齢 者 に 関 す る 様 々 な 相 談 に 対 応 し ， 相 談 内 容 に 即 し た サ ー ビ ス や 制 度 等 の 情 報 提 供 や 関 係 機 関 の 紹 介 等 を 行 い ま す 。
専 門 的 な 関 与 や 緊 急 対 応 が 必 要 な 場 合 に は ， よ り 詳 細 な 情 報 収 集 を 行 い ， 課 題 を 明 確 に し た 上 で 適 切 な サ ー ビ ス や 制 度 に つ な ぎ ， 継 続 的 な 支 援 を 行 い ま す 。
ま た ， 保 健 福 祉 サ ー ビ ス の 代 行 申 請 等 の 支 援 を 行 う と と も に ， 当 該 高