病院で小児や新生児が死亡した場合、以下の登録様式を用いて、情報を入力してください。
入力に際しては、p56-57の記入の手引きを参照してください。
死亡児の氏名：
死亡日：
20_ _年 _ _月_ _日
年齢： _ _ 歳_ _ か月
_ _ 日 (1か月未満の場合)
男 女
体重
生年月日：
20_ _年 _ _月_ _日
死亡時間
都道府県 市町村 それ以降の住所
死亡確認し、情報を登録した病院/医院名：
死亡場所: 病院 診療所 自宅 搬送車内
児の状態に変化のあった場合、それはいつから？
日前 受診する
入院した日付：20_ _年 _ _月_ _日
いつからどのような症状が出て、どのような経過で受診に至ったか記入して下さい
病院までの距離と、到着に要した時間 搬送手段
他院から紹介された事例で あったか？
いいえ
はい(病院名は)
搬送や照会のタイミングの遅れはあったか？
いいえ
はい(理由は？)
過去3か月の間に、死亡児には入院した既往があったか？
いいえ
はい(何日/何か月前に入院していたか) 死亡児は新生児
(日齢0~28)であったか？
いいえ（設問17に飛ぶ）
はい
母親の妊婦健診受診回数：＿＿＿ 回
初回の妊婦健診受診時の妊娠週数：＿＿ 週 ＿＿ 日
早産児
(在胎37週未満の出生) であったか？
いいえ はい 不明
破水してから分娩に至るまでの 経過時間は：＿＿h
分娩に要した時間は：＿＿h
出産した場所 病院
診療所 自宅 不明
16.APGARスコアスコア
1分後 __ __ 点 5分後 __ __ 点 点数が不明の場合、児は出生直後に 啼泣したか？
□0いいえ □1はい □3不明 ワクチン接種状況
月齢/年齢に応じて適切 いくつかワクチン接種は しているが、不十分 全く接種していない
栄養状態 正常の栄養状態 中等度の栄養不全状態 重度の栄養不全状態 栄養状態に関する情報なし 行った検査とその主たる結果：
児につけられた診断病名のリスト 死亡に最も寄与した診断病名
背景にある基礎疾患/合併する 病態
その他の関連する医学情報
本情報を登録した医師名（情報をフィードバックするため、記入ください）
氏名 署名(自著) 住所(病医院で可)
子どもの死亡に寄与した環境要因や社会的要因は何か？CDRガイドラインに リストアップしている要因の中から最も該当するものを選び、詳細を記入せよ
死亡児が受けていた治療につき記載せよ(加療を行っていた内容につき、
その期間とともにすべて記載)
治療に伴う何らかの合併症があったか？ある場合、具体的に記載せよ
死亡児が搬送された際、行いたくても行いえなかった何らかの治療はあるか？
いいえ
はい(具体的に記載せよ)
本児の死亡に関連して、何らかの修正可能な要因はあるか？（第６章参照）
□0いいえ □1はい
（はいの場合、以下の場所別に内容を詳記し、同様の死を防ぐためにどのような 行動を行うべきか、記載せよ）
・家庭や地域
・診療所や病診連携
・病院