平成 29 年 10 月～平成 30 年３月まで
⑦ 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ支援会議アセスメントシート
（参考添付）興味・関心チェックシート
会議用にケアプラン作成者が作成するもの
既に業務で使用している ものを御提出ください
必要に応じて
⑹ 事務様式について
作成担当者：
《基本情報》
相談日 平成 年 月 日（ ） 来所・電話 その他（ ）
初回
再来（前 / ）
本人の状況 在宅 ・ 入院又は入所中（ ）
Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 月 日生（ ）歳
住所
〒
ＴＥＬ （ ） ＦＡＸ （ ）
日常生活 自立度
障害高齢者の日常生活自立度 認知症高齢者の日常生活自立度 フリガナ
本人氏名 男 ・ 女
住居環境
自宅 ・ 貸家 ・ 一戸建て ・ 集合住宅：自室の有無（ ）階、住宅改修の有無 浴室：無・有 便所：洋式・和式
段差の問題：無・有 床材、絨毯の状況（ ） 照明の状況（ ） 履物の状況（ ） 経済状況 国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護
自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２ 自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
認定情報 非該当・要支援１・要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ 有効期限 年 月 日 ～ 年 月 日（前回の介護度 ）
障害等認定 身障（ ）、療育（ ）、精神（ ）、難病（ ）
家 族 構 成
日中独居：無・有 家族関係等の状況
利用者基本情報
緊急連絡先
氏名 続柄 住所 連絡先
相談者
住所 連絡先
続 柄
《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
《現在利用しているサービス》
１日の生活・すごし方 趣味・楽しみ・特技
現在の生活状 況（どんな暮ら しを送っている
か） 時間 本人 介護者・家族 友人・地域との関係
今までの 生活
本事業を行うにあたり、利用者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定 審査会による判定結果・意見・及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート等 の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施必要な 範囲で関係する者に提示することに同意します。
平成 年 月 日 氏名 印 ＴＥＬ （ ）
治療中 経過観察中
その他 治療中 経過観察中
その他 治療中 経過観察中
その他 治療中 経過観察中
その他 ＴＥＬ （ ）
ＴＥＬ （ ）
ＴＥＬ （ ）
公的サービス 非公的サービス
医療機関名・医師名 経過 治療中の場合は内容 年月日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
病名
① 利用者基本情報
事業対象者に該当する基準
① №１～20までの20項目のうち10項目以上に該当 （複数の項目に支障） □ 該当 ② №６～10までの５項目のうち３項目以上に該当 （運動機能の低下） □ 該当 ③ №11～12の２項目のすべてに該当 （低栄養状態） □ 該当 ④ №13～15までの３項目のうち２項目以上に該当 （口腔機能の低下） □ 該当
⑦ №21～25までの５項目のうち２項目以上に該当 （うつ病の可能性） □ 該当 ⑤ №16～17の２項目のうち№16に該当 （閉じこもり） □ 該当 ⑥ №18～20までの３項目のうちいずれか１項目以上に該当 （認知機能の低下） □ 該当
② 基本チェックリスト
生年月日 記入日
1 0：はい 1：いいえ
2 0：はい 1：いいえ
3 0：はい 1：いいえ
4 0：はい 1：いいえ
5 0：はい 1：いいえ
6 0：はい 1：いいえ
7 0：はい 1：いいえ
8 0：はい 1：いいえ
9 1：はい 0：いいえ
10 1：はい 0：いいえ
11 1：はい 0：いいえ
12
13 1：はい 0：いいえ
14 1：はい 0：いいえ
15 1：はい 0：いいえ
16 0：はい 1：いいえ
17 1：はい 0：いいえ
18 1：はい 0：いいえ
19 0：はい 1：いいえ
20 1：はい 0：いいえ
21 1：はい 0：いいえ
22 1：はい 0：いいえ
23 1：はい 0：いいえ
24 1：はい 0：いいえ
25 1：はい 0：いいえ
被保険者氏名 M・T・S 年 月 日 平成 年 月 日（ ）
（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない
（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない
／5
（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない 週に１回以上は外出していますか
／2 昨年と比べて外出の回数が減っていますか
周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
／3 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
今日が何月何日かわからない時がありますか ６ヵ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか
／2
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
／3 お茶や汁物等でむせることがありますか
口の渇きが気になりますか
身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ （BMI＝ ） 家族や友人の相談にのっていますか
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
／5 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
15分位続けて歩いていますか この1年間に転んだことがありますか 転倒に対する不安は大きいですか
（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする
基 本 チ ェ ッ ク リ ス ト
No. 質 問 項 目 回答（いずれかに
○をお付けください）
バスや電車で1人で外出していますか
／5 日用品の買物をしていますか
預貯金の出し入れをしていますか 友人の家を訪ねていますか
利用者名 様 作成日
① ③
④ ⑥
現在 ※2 要因 ※3 改善/維持の
可能性※4 備考（状況・支援内容等） 生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）【案】 ※6
室内移動 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
屋外移動 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
食事内容 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
食事摂取 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
調理 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
排尿・排便 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
排泄動作 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
口腔衛生 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
口腔ケア 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
支障なし 支障あり 改善 維持 悪化
改善 維持 悪化
課題整理総括表
自立した日常生活の 阻害要因
（心身の状態、環境等）
② 利用者及び家族の
生活に対する意向
⑤
状況の事実 ※１ 見通し※5
移動
食事
排泄
口腔
服薬 入浴 更衣 清掃
整理・物品の管理 金銭管理 買物
コミュニケーション能力 認知
社会との関わり 蓐瘡・皮膚の問題 行動・心理症状（ＢＰＳＤ）
※1 本様式は総括表でありアセスメントツールではないため、必ず別に詳細な情報収集・分析を行うこと。なお「状況の事実」の各項目は課題分析標準項目に準拠 しているが、必要に応じて追加して差し支えない。
※2 介護支援専門員が収集した客観的事実を記載する。選択肢に○印を記入。
※3 現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上部の「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数 字）を記入する。（複数の番号を記入可）
※4 今回の認定有効期間における状況の改善/維持/悪化の可能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を記入する。
※5 「要因」および「改善/維持の可能性」を踏まえ、要因を解決するための援助内容 と、それが提供されることによって見込まれる事後の状況（目標）を記載する
※6 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決が必要だが本計画期間 に取り上げることが困難な課題には「-」印を記入。
介護力（家族関係含む）
居住環境
課題整理総括表の作成について は、「課題整理総括表・評価表の 活用の手引き」を御確認ください。
③ 課題整理総括表
様 作成日
サービス内容 サービス
種別 ※１
※1 「当該を行う事業所」について記入する。※2 短期目標の実現度合いを5段階で記入する（◎:短期目標は予想を上回って達せられた ○:短期目標は達せられた（再度アセスメントして新たに短期目標を設定す る）△:短期目標は達成可能だが期間延長を要する。×1 短期目標の達成は困難であり見直しを要する ×2 短期目標だけでなく長期目標の達成も困難であり見直しを要する
評価表 利用者
短期目標 （期間）
援助内容 結果
※2
コメント
（効果が認められたもの/見直しを要するもの）
課題整理総括評価表の作成につ いては、「課題整理総括表・評価表 の活用の手引き」を御確認ください。
③ ’ 評価表
介護予防サービス・支援計画表
№ 初回 ・ 紹介 ・ 継続 認定済 ・ 申請中
利用者名 認定年月日 認定の有効期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
計画作成者氏名 委託の場合：計画書作成事業者・事業所名および所在地（連絡先）
計画作成（変更）日 担当地域包括支援センター名：
目標とする生活
１日 １年
目標についての支援ポ イント
本人等のセルフケア や家族の支援、イン フォーマルサービス
介護保険サービスまた
は地域支援事業 サービスの種類 事業所 期間
□有 □無
□有 □無
□有 □無
□有 □無
健康状態について 【本来行うべき支援が実施できない場合】 総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント
□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点 妥当な支援の実施に向けた方針
基本チェックリストの該当した質問項目数を記入ください
地域支援事業の場合は、必要な事業プログラムの枠内に○印をつけてください
平成 年 月 日 地域包括支援
センター
【意見】
【確認印】
目標
運動・移動について
日常生活（家庭生活）に ついて
社会参加、対人関係コ ミュニケーションについて
健康管理について
支援計画 アセスメント領域と現在
の状況
本人・家族の 意欲・意向
領域における 課題（背景・原 因）
総合的課題
課題に対する 目標と具体策 の提案
具体策について の意向 本人・家 族
地域包括支援センターシステム搭載 要支援１ ・ 要支援２ ・ 地域支援事業
上記計画について、同意いたします。
氏名 ㊞