【ＭＥＭＯ】
⑦ 今後３年間の活動 方針
今後３年間（２７～２９年度）の長期的な活動方針を具体的に記入してください。
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確 認 書
住所（所在地）
〒 －
団体名 代表者職名
代表者氏名（自筆署名）
当団体の運営状況等については、次のとおりであることを確認します。また、当該確認書をはじめ、平成２ ７年度トッ プレベルの舞台芸術創造事業に係る提出書類及び財務諸表等の作成責任は、代表者たる私にあることを承知しております。
【１．理事会等】
○団体の意思等を決定する理事会等を設置している。 は いいいえ
○理事会等を定款等に定める期日までに開催している。 は いいいえ
○理事会等の議事録を作成している。 は いいいえ
○事業計画及び収支予算並びに事業報告及び収支決算について理事会等の決議を
経ている。 は いいいえ
※理事会等とは、名称の如何に関わらず団体としての意思を最終的に決定する機関をいう。
【２．事務執行当事者の権限と責任】
○事務の執行に当たっては各担当者の権限と責任が明確になっている。 は いいいえ
○定期的に上位の責任者又は意思決定機関（理事会等）への報告と承認が行われ
ている。 は いいいえ
【３．監 査】
○監事（内部又は外部）を置いている。 は いいいえ
○監事による監査を実施している。 はいいいえ
○監事による監査の報告書を作成している。 は い いいえ
・
・
・
・
①
②
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住所（所在地）
〒 －
団体名 代表者職名
代表者氏名（自筆署名）
当団体の運営状況等については、次のとおりであることを確認します。また、当該確認書をはじめ、平成２ ７年度トッ プレベルの舞台芸術創造事業に係る提出書類及び財務諸表等の作成責任は、代表者たる私にあることを承知しております。
【１．理事会等】
○団体の意思等を決定する理事会等を設置している。 は いいいえ
○理事会等を定款等に定める期日までに開催している。 は いいいえ
○理事会等の議事録を作成している。 は いいいえ
○事業計画及び収支予算並びに事業報告及び収支決算について理事会等の決議を
経ている。 は いいいえ
※理事会等とは、名称の如何に関わらず団体としての意思を最終的に決定する機関をいう。
【２．事務執行当事者の権限と責任】
○事務の執行に当たっては各担当者の権限と責任が明確になっている。 は いいいえ
○定期的に上位の責任者又は意思決定機関（理事会等）への報告と承認が行われ
ている。 は いいいえ
【３．監 査】
○監事（内部又は外部）を置いている。 は いいいえ
○監事による監査を実施している。 はいいいえ
○監事による監査の報告書を作成している。 は い いいえ
・
・
・
・
①
②
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番号 項㻌目㻌 記㻌入㻌要㻌領㻌
① 代表者氏名㻌 本項目のみ代表者の署名が必要となります。㻌
② １．理事会等㻌他㻌 各設問について該当する回答を○で囲んでください。㻌 ２枚目以降についても同様です。㻌
設問の内容、回答について不明な点がございましたらお問い合わせください（Ｐ㻚１７参 照）。㻌
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平成２７年度 文化芸術振興費補助金
（トップレベルの舞台芸術創造事業）
会計状況調書 （年間活動支援型）
平成 年 月 日 独立行政法人日本芸術文化振興会理事長 殿
住 所 （ 所 在 地 ）
〒 －
団 体 名 代 表 者 職 名
代 表 者 氏 名 印
当団体の会計状況について下記の通り確認します。
【１．監査を行う者】
①監事等、監査を行う者のうち、１名は外部の者※である。 は い いいえ
②監査法人による外部監査を受けている。 は い いいえ
※外部の者とは公認会計士、税理士、又は外部の企業等に所属し経理事務に５年以上従事している者で なければならない。
①において「はい」と回答した場合のみ記入
氏名 職名 所属
経歴（外部の者についての要件を満たしているかわかるよう具体的に記入すること）
監事の就任状況の証明として提出する資料
□役員名簿（公益法人） □登記簿等（それ以外の法人）
②において「はい」と回答した場合のみ記入
監査法人の名称 直近の外部監査
報告書の提出日 平成 年 月 日
【２．外部監査の内容】
内容（外部の者である監事、または監査法人による監査の内容について具体的に記入すること）
①
③
⑤
④
⑥
⑦
⑧
②
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（トップレベルの舞台芸術創造事業）
会計状況調書 （年間活動支援型）
平成 年 月 日 独立行政法人日本芸術文化振興会理事長 殿
住 所 （ 所 在 地 ）
〒 －
団 体 名 代 表 者 職 名
代 表 者 氏 名 印
当団体の会計状況について下記の通り確認します。
【１．監査を行う者】
①監事等、監査を行う者のうち、１名は外部の者※である。 は い いいえ
②監査法人による外部監査を受けている。 は い いいえ
※外部の者とは公認会計士、税理士、又は外部の企業等に所属し経理事務に５年以上従事している者で なければならない。
①において「はい」と回答した場合のみ記入
氏名 職名 所属
経歴（外部の者についての要件を満たしているかわかるよう具体的に記入すること）
監事の就任状況の証明として提出する資料
□役員名簿（公益法人） □登記簿等（それ以外の法人）
②において「はい」と回答した場合のみ記入
監査法人の名称 直近の外部監査
報告書の提出日 平成 年 月 日
【２．外部監査の内容】
内容（外部の者である監事、または監査法人による監査の内容について具体的に記入すること）
①
③
⑤
④
⑥
⑦
⑧
②
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番号 項㻌目㻌 記㻌入㻌要㻌領㻌
① 会計状況調書㻌
（年間活動支型）㻌
年間活動支援型で応募する団体のみ提出してください。㻌
② 代表者氏名㻌 代表者の正式な印鑑で押印してください。㻌
③ 監査を行う者㻌 該当する回答を○で囲んでください。㻌
①、②のいずれも「いいえ」の場合、年間活動支援型に応募することはできません。㻌
④ 外部監事等の名 前・職名㻌
外部監事等の名前、法人における監事、監査役等の職名、外部監事等の所属先をそ れぞれ記入してください。㻌
⑤ 経歴㻌 外部監事等の経歴を記入してください。㻌
「外部の企業等に所属し経理事務に５年以上従事している者」については要件を充た していることが分かるように具体的に記入してください。㻌
⑥ 監事の就任状況 の証明として提 出する資料
外部監事の就任状況が分かるように役員名簿等の資料を添付してください。㻌
⑦ 監査法人の名称 㻌 外部監査に係る契約を締結している法人等の名前を記入してください。㻌
公認会計士個人との契約の場合は括弧書きして会計事務所の名称も併記してくださ い。㻌
⑧ 外部監査の内容㻌 外部監査の内容を具体的に記入してください。㻌
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関連資料
◇資料１ 文化芸術振興費補助金による助成金交付要綱・・・・・・・・・・・・・・５６
◇資料２ 文化芸術振興費補助金による助成金交付要綱取扱細則・・・・・・・・・・６０
◇資料３ 文化芸術振興費補助金による助成金交付の基本方針・・・・・・・・・・・６１
◇資料４ 独立行政法人日本芸術文化振興会法（抄）・・・・・・・・・・・・・・・６２
◇資料５ 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律・・・・・・・・・・・・６３
◇資料６ 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（抄）・・・・・・６９
◇資料７ 平成２７年度 トップレベルの舞台芸術創造事業（音楽分野）審査基準・・７２
◇資料８ 平成２７年度 トップレベルの舞台芸術創造事業（舞踊分野）審査基準・・７３
◇資料９ 平成２７年度 トップレベルの舞台芸術創造事業（演劇分野）審査基準・・７４
◇資料１０
平成２７年度 トップレベルの舞台芸術創造事業（伝統芸能・大衆芸能分野）審査基準 ・・７５
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資料１ 文化芸術振興費補助金による助成金交付要綱㻌
㻌
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㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌独立行政法人日本芸術文化振興会理事長裁定㻌
㻌
（趣旨）㻌
第１条㻌この要綱は、文化芸術振興費補助金による助成金（以下「助成金」という。）の交付について、団体の活動に対する援助を適正に 実施するため、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）及び同法施行令（昭和３０年政令第２５５ 号）に定めるもののほか、必要な事項を定める㻌
。㻌
（助成の対象となる活動、経費等）㻌
第２条㻌助成の対象となる活動は、以下のとおりとする。㻌
（１）㻌トップレベルの舞台芸術創造事業㻌
（２）㻌映画創造活動支援事業（劇映画・記録映画・アニメーション映画）㻌
２㻌助成の対象となる活動の実施期間は、毎年４月１日から翌年３月３１日までとする。㻌 ３㻌助成の対象となる経費（以下「助成対象経費」という。）及び助成金の額は、別に定める。㻌 㻌
（助成金交付要望書の提出）㻌
第３条㻌助成金の交付を受けようとする者は、あらかじめ、助成金交付要望書（様式第１号）及び消費税等仕入控除税額予算書（別紙）を 振興会の理事長（以下「理事長」という。）が定める期間内に、理事長に提出するものとする。㻌
（助成金交付要望書を提出することができない者等）㻌
第３条の２㻌前条の規定にかかわらず、次の表の左欄に掲げる者は、右欄に掲げる期間、助成金交付要望書を提出することができない。㻌 提出することができない者㻌 提出することができない期間㻌
第８条第３項第１号の規定により助成金の交付内定を 取り消された者㻌
第８条第４項の規定により助成金交付内定取消し通 知書による通知をした日以降５年間㻌
第１７条第１項第１号又は第２号の規定により助成金の 交付決定を取り消された者㻌
第１７条第３項の規定により助成金交付決定取消し 通知書による通知をした日以降５年間㻌
第１７条第１項第３号の規定により助成金の交付決定 を取り消された者のうち、故意又は重大な過失によ り助成金を不正に支出したことにより当該取消しを 受けた者㻌
第１７条第１項第４号の規定により助成金の交付決定 を取り消された者㻌
第１７条第３項の規定により助成金交付決定取消し 通知書による通知をした日以降２年間㻌
芸術文化振興基金助成金交付要綱（平成１５年１０月 １日独立行政法人日本芸術文化振興会理事長裁 定）第３条の２の表の左欄に掲げる者㻌
同表の右欄に定める期間㻌
「芸術活動支援等の事業において不正行為等を行っ た芸術団体等の応募制限について」（平成２２年９ 月１６日付け文化庁長官決定）により応募制限を受 けた者㻌
文化庁が定める応募制限期間㻌
㻌
（助成対象活動の内定及び通知）㻌
第４条㻌理事長は、第３条の規定による助成金交付要望書を受理したときは、芸術文化振興基金運営委員会の議を経て、助成金の交付 の対象となる活動（以下「助成対象活動」という。）及び交付しようとする助成金の額を内定し、助成金交付内定通知書（様式第２号）によ り、助成金交付要望書を提出した者に通知するものとする。㻌
㻌
（交付要望の取下げ）㻌
第５条㻌前条の規定による通知を受けた者（以下「内定者」という。）は、当該通知に係る助成金の交付内定の内容又はこれに附された条 件に不服があるときは、交付の内定の通知を受領した日から１０日以内に助成金交付要望取下げ書（様式第３号）により要望を取り下げ ることができる。㻌
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資料１ 文化芸術振興費補助金による助成金交付要綱㻌
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（趣旨）㻌
第１条㻌この要綱は、文化芸術振興費補助金による助成金（以下「助成金」という。）の交付について、団体の活動に対する援助を適正に 実施するため、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）及び同法施行令（昭和３０年政令第２５５ 号）に定めるもののほか、必要な事項を定める㻌
。㻌
（助成の対象となる活動、経費等）㻌
第２条㻌助成の対象となる活動は、以下のとおりとする。㻌
（１）㻌トップレベルの舞台芸術創造事業㻌
（２）㻌映画創造活動支援事業（劇映画・記録映画・アニメーション映画）㻌
２㻌助成の対象となる活動の実施期間は、毎年４月１日から翌年３月３１日までとする。㻌 ３㻌助成の対象となる経費（以下「助成対象経費」という。）及び助成金の額は、別に定める。㻌 㻌
（助成金交付要望書の提出）㻌
第３条㻌助成金の交付を受けようとする者は、あらかじめ、助成金交付要望書（様式第１号）及び消費税等仕入控除税額予算書（別紙）を 振興会の理事長（以下「理事長」という。）が定める期間内に、理事長に提出するものとする。㻌
（助成金交付要望書を提出することができない者等）㻌
第３条の２㻌前条の規定にかかわらず、次の表の左欄に掲げる者は、右欄に掲げる期間、助成金交付要望書を提出することができない。㻌 提出することができない者㻌 提出することができない期間㻌
第８条第３項第１号の規定により助成金の交付内定を 取り消された者㻌
第８条第４項の規定により助成金交付内定取消し通 知書による通知をした日以降５年間㻌
第１７条第１項第１号又は第２号の規定により助成金の 交付決定を取り消された者㻌
第１７条第３項の規定により助成金交付決定取消し 通知書による通知をした日以降５年間㻌
第１７条第１項第３号の規定により助成金の交付決定 を取り消された者のうち、故意又は重大な過失によ り助成金を不正に支出したことにより当該取消しを 受けた者㻌
第１７条第１項第４号の規定により助成金の交付決定 を取り消された者㻌
第１７条第３項の規定により助成金交付決定取消し 通知書による通知をした日以降２年間㻌
芸術文化振興基金助成金交付要綱（平成１５年１０月 １日独立行政法人日本芸術文化振興会理事長裁 定）第３条の２の表の左欄に掲げる者㻌
同表の右欄に定める期間㻌
「芸術活動支援等の事業において不正行為等を行っ た芸術団体等の応募制限について」（平成２２年９ 月１６日付け文化庁長官決定）により応募制限を受 けた者㻌
文化庁が定める応募制限期間㻌
㻌
（助成対象活動の内定及び通知）㻌
第４条㻌理事長は、第３条の規定による助成金交付要望書を受理したときは、芸術文化振興基金運営委員会の議を経て、助成金の交付 の対象となる活動（以下「助成対象活動」という。）及び交付しようとする助成金の額を内定し、助成金交付内定通知書（様式第２号）によ り、助成金交付要望書を提出した者に通知するものとする。㻌
㻌
（交付要望の取下げ）㻌
第５条㻌前条の規定による通知を受けた者（以下「内定者」という。）は、当該通知に係る助成金の交付内定の内容又はこれに附された条 件に不服があるときは、交付の内定の通知を受領した日から１０日以内に助成金交付要望取下げ書（様式第３号）により要望を取り下げ ることができる。㻌