③例５から関係施設（子ども支
３ 上限額管理に関する帳票見本
平成 年 月 日
（ 提 供 先 ）
殿
下記のとおり提供します。利用者負担額 総費用額
提供サービス
受給者証番号 氏名 市町村番号 市町村番号 受給者証番号
氏名 市町村番号 受給者証番号 受給者証番号
利用者負担額 氏名
提供サービス
市町村番号
提供サービス 市町村番号
受給者証番号 氏名
利用者負担額 提供サービス
総費用額 利用者負担額
市町村番号 受給者証番号
提供サービス 総費用額
提供サービス 総費用額
利用者負担額 受給者証番号
氏名 氏名 氏名
総費用額
提供サービス 利用者負担額
市町村番号 受給者証番号
氏名 受給者証番号
総費用額
市町村番号 総費用額
氏名
利用者負担額
受給者証番号 提供サービス
総費用額 市町村番号
月分
項番 支給決定障害者等欄
住 所
（所在地）
平成
利用者負担額一覧表
事 業 者
指定事業所番号
利用者負担額 総費用額 利用者負担額
電話番号
名 称
提供サービス 提供サービス
総費用額 利用者負担額
市町村番号 年
平成 20 年 10 月 ３ 日
（ 提 供 先 ）
横須賀こども支援上限管理施設
殿
下記のとおり提供します。0 年 9
市町村番号
総費用額 利用者負担額
提供サービス
提供サービス 電話番号 045-210-1111
名 称 子ども支援センター
利用者負担額
利用者負担額一覧表
事 業 者
指定事業所番号 1 4 5 0 0 0 0
月分
項番 支給決定障害者等欄
0 0 0
住 所
（所在地）
231-8588 横浜市中区日本大通１
平成 2
市町村番号 総費用額 1 0 0 0 0 0
提供サービス 0 0 0
2 1 知的通園
受給者証番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 よこすか 太郎 様 （よこすか次郎君）
利用者負担額 氏名
総費用額 市町村番号
総費用額 受給者証番号
氏名
市町村番号 受給者証番号
利用者負担額
総費用額
提供サービス
氏名 氏名
氏名 受給者証番号
総費用額
利用者負担額 提供サービス
総費用額
提供サービス
市町村番号 受給者証番号
利用者負担額
総費用額
利用者負担額 提供サービス
提供サービス
市町村番号 受給者証番号
利用者負担額 氏名
市町村番号 受給者証番号
市町村番号 受給者証番号
氏名
同一世帯に複数の障 害児がある場合は、障 害児の名前も記入す る。
サービス種類コード一覧 知的障害児施設 １１ 第1種自閉症児施設 １２ 第２種自閉症児施設 １３ 知的通園施設 ２1 盲児施設 ３１ ろうあ児施設 ３２ 難聴幼児通園施設 ３３ 肢体不自由児（入所） ４１ 肢体不自由児（通所） ４２ 肢体不自由児療護 ４３ 肢体不自由児通園 ４４ 指定医療機関（肢体不自由児）
４５
重症心身障害児 ５１ 指定医療機関（重心児） ５２ サービス提供月を記入する。
1 管理事業所で利用者負担額を充当したため、他事業所の利用者負担は発生しない。
2 利用者負担額の合算額が、負担上限月額以下のため、調整事務は行わない。
3 利用者負担額の合算額が、負担上限月額を超過するため、下記のとおり調整した。
管理結果後利用者負担額 利用者負担額 管理結果後利用者負担額
利用者負担額
合計
利 用 者 負 担 額 集 計
・ 調 整 欄
項番 事業所番号
総費用額 事業所名称
平成 年 月分
管 理 事 業 者
事業所及び その事業所
の名称 受 給 者 証 番 号
市町村番号
障 害 児 氏 名
指定事業所番号
利用者負担上限月額
利 用 者 負 担 額 集 計
・ 調 整 欄
総費用額 支給決定障害者等
氏 名
支 給 決 定 に 係 る
事業所名称 項番 事業所番号
利用者負担上限額管理結果
利用者負担上限額管理結果票
上記内容について確認しました。
1 管理事業所で利用者負担額を充当したため、他事業所の利用者負担は発生しない。
2 利用者負担額の合算額が、負担上限月額以下のため、調整事務は行わない。
3 利用者負担額の合算額が、負担上限月額を超過するため、下記のとおり調整した。
利用者負担上限額管理結果
3利用者負担上限額管理結果票
1451000001
事業所名称
横須賀こども支援 上限管理施設
(じろう君分）
項番 1
事業所番号
2 1451000000 支給決定障害者等
よこすか 太郎 様
氏 名
支 給 決 定 に 係 る
よこすか 次郎 君
6 0 0 0 0 1
0 0 0 0 4 0 0
4 0 0 子ども支援セン
ター
（さぶろう君分）
0 0
利 用 者 負 担 額 集 計
・ 調 整 欄
総費用額 0 0 0 0 0
利用者負担上限月額 4 6 障 害 児 氏 名
0 0 0 0
指定事業所番号 1 4 0
市町村番号
0 0
1
横須賀こども支援上限管理施設 0 1
0 1 受 給 者 証 番 号 1 0 0
5 管
理 事 業 者 0 0
事業所及び その事業所
の名称
平成 2 0 年 9 月分
事業所名称
3 0 3 3 0
利 用 者 負 担 額
項番 事業所番号
合計 利用者負担額
管理結果後利用者負担額
同一世帯の複数障害児に係る上限額 管理の場合は、項番の上に障害児の名 前を記入します。（手書きでも可能）
上限額管理者から利用者負担 額を徴収していきます。
市単軽減等がある場合も、国基準の負担 額で計算します。市単軽減がある場合の 具体的な請求方法は各市にお問い合わ せください。