犬（１５） 猫（１０）
名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号
460-8508愛知県名古屋市中区 三の丸三丁目１－１
052-×××-△△△△
ナゴヤ太郎中営業所
名古屋市中区三の丸三丁目１―１
052-×××-△△△△名古屋 次郎
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犬及び猫の販売
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３ まるはちペット
犬（１５） 猫（１０）
名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号
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平成25 １０ １
コンクリート
鉄製の格子檻を床に固定 アクリル樹脂
１００ ５０
平成25 9 １
２０
住民登録している住所〔法人は登記上
の所在地）を記入
要件を満たす具体的な内容を記入 証明する書類もあわせて提出
種別はいずれか１つだけにチェック 複数のチェックは不可
販売及び貸出しの場合、別記「第一種 動物取扱業の実施の方法」を提出
主として取り扱う動物の種類（種名）を全 て記入
飼養施設がある場合は、動物の種類ごとに 最大飼養保管数を、ない場合は１日あたり の最大取引数をカッコ書きで記入
種の分類が困難な爬虫類等には科名、属名 で記入
有している設備を全てチェック ケージ等はその個数も記入
ケージ等の材質、構造及び転倒防止
措置を記入
９権原の有無
①事業所 □有 □無
②使用施設 □有 □無
１０事業所以外の場所にお いて重要事項の説明等を する職員（事業所の外で業 務を行う場合）
(1)氏名
(2)要件
□実務経験（ 年、経験場所： ）
□教 育 （教育機関等： ）
□資 格 （団体等： ）
１１事業所ごとに配置され る重要事項の説明等をす る職員
(1)氏名
(2)要件
□実務経験（ 年、経験場所： ）
□教 育 （教育機関等： ）
□資 格 （団体等： ）
１２ 営 業 時 間 等
午前１０
時から午後７
時までの間（うち特定成猫の展示時間 ： ～ ： ） １３ 犬猫等の繁殖を行う
かどうかの別及び犬猫等 健康安全計画
別記２のとおり（犬猫等販売業者に限る。）
１４ 添 付 書 類
□登記事項証明書／□申請者が法第12条第1項第1号から第6号までに 該当しないことを示す書類／□動物取扱責任者が法第12条第 1項第 1 号から第6号までに該当しないことを示す書類／□業務の実施の方法／
□飼養施設の平面図／□飼養施設の付近の見取図／□役員の氏名及び住 所／□犬猫等健康安全計画（犬猫等販売業者に限る）
□その他（ ）
１５ 備 考
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名古屋 四郎
営もうとする種別に係る半年以上の実務経験があることを 示す書類、認定証
名古屋 三郎
３ ３
事業所の外で業務を行う場合、要件を 満たす具体的な内容を記入
要件を証明する書類もあわせて提出 所有権、賃借権等の事業の実施に必要な 権利の有無を記入
要件を満たす具体的な内容を記入 動物取扱責任者との兼任可能 要件を証明する書類もあわせて提出
備考欄には以下の事項を記入してください
（１）申請する事業が、他の法令の規定により行政庁の許可、認可その他の処分又は届出 を必要とするものの場合、その手続きの進捗状況を記入
（２）動物の愛護及び管理に関する法律もしくは同法に基づく処分に違反して罰金以上の 刑に処せられた経歴がある場合、又は同法に基づき第一種動物取扱業の登録を取り消さ れ、もしくは業務の停止を命じられたことがある場合はその旨及び処分の日付
（３）事業所に配置される職員の最低数
（４）申請の際、事業所又は飼養施設が完成していない場合、その竣工予定日
（５）この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は事務担当者の氏名及び電話番号
まるはちペットまるはちペット
インターネット上の店舗等定められた 営業時間がない場合には、24 時間営 業しているとみなして「0 時から
24時まで」と記載するか、時間を記載せ ずに営業形態を明記してください。
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（２）飼養施設の平面図の書き方
備考 以下の有する設備を全て記載してください（規則第２条第２項第４号に定める事項） 。
①ケージ等（動物の飼養又は保管のために使用す るおり、かご、水槽等の設備をいう。 ）
⑧動物の死体の一時保管場所
②照明設備（営業時間が日中のみである等当該設 備の必要のない飼養施設を除く。 ）
⑨餌の保管設備
③給水設備 ⑩清掃設備
④排水設備 ⑪空調設備（屋外施設を除く。 ）
⑤洗浄設備（飼養施設、設備、動物等を洗浄する ための洗浄槽等をいう。 ）
⑫遮光のため又は風雨を遮るための設備（ケージ 等がすべて屋内にある等当該設備の必要のない 場合を除く。 ）
⑥消毒設備（飼養施設、設備等を消毒するための 消毒薬噴霧装置等をいう。 ）
⑬訓練場（飼養施設において訓練を行う訓練業を 営もうとする者に限る。 ）
⑦汚物、残さ等の廃棄物の集積設備
「１コマ＝
0.9メートル」等平面図が書き
やすいように縮尺を適当にいれる
（３）飼養施設の付近の見取図の書き方
備考
１ 事業所を中心に記載してください。
２ 駅、学校、公園等目標となるものを記載してください。
（4）犬猫等健康安全計画の書き方
平成２５
年９
月３０
日犬猫等健康安全計画
氏 名 名古屋 太郎
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住 所 〒 460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号 電 話 番 号 052-○○○-××××
犬猫等の繁殖を行うどうか □ 繁殖を行う □繁殖を行わない 項 目 計 画 の 内 容
１ 幼齢の犬猫等の健 康及び安全を保持す るための体制の整備
・幼齢の犬猫について、担当者が健康状態を毎日○回は確認を行う。
・○×動物病院をかかりつけの獣医師としている。
２ 販売の用に供する ことが困難となった 犬猫等の取扱い
・販売用の動物とは別に専用の飼養スペースを設けている。
・○△と連携して譲渡先を探す。
３ 幼齢の犬猫等の健 康及び安全の保持に 配慮した飼養、保管、
繁殖及び展示方法
・生後○日までの間は親兄弟等と飼養する。
・繁殖に使う期間は○歳までとする。
・夜8時から朝8時までの展示は行わない
。
どちらかにチェック
レ譲渡先・飼養施設の確保や需 給調整の方法について記載 してください。（P45参考）
飼養保管、繁殖、展示の方法 について記載してください。
（P45参考）
管理体制、獣医師等との連携 について記載してください。
（P45参考）