ＭＣ
現状では紹介される 3 ヶ月以内の 問題症例の対処が困難
（紹介される問題症例）
１） 短期再来が困難な患者が、紹介先医院もしくは他の総 合病院にて、 3 ヶ月以内に PTA を行った患者が遠方から 来院する。
２） 年間 PTA を 4 回以上行っているが、再建術では人工 血管等を拒否している紹介患者。
（医師と患者の双方がアクセス医を
shopping している。）
3 ヶ月以内に行った VAIVT 症例数の割合
期間 全症例数 3ヶ月以内 実施VAIVT数
比率
（％）
AVF
2010/9/1 ～ 2012/3/31 199 56 28.1
2012/4/1 ～ 2013/3/31 179 34 19.0
2013/4/1 ～ 2014/3/31 235 69 29.4
2014/4/1 ～ 2015/3/31 308 148 48.0
2015/4/1 ～ 2015/8/31 98 23 23.5
AVG
2010/9/1 ～ 2012/3/31 137 44 32.1
2012/4/1 ～ 2013/3/31 98 16 16.3
2013/4/1 ～ 2014/3/31 94 36 38.3
2014/4/1 ～ 2015/3/31 98 40 40.8
2015/4/1 ～ 2015/8/31 42 3 7.1
期間：2010年9月～2015年8月
「 3 ヶ月ルールを取り巻く状況」
＃１ device のコストは低下している。
＃２ 3 ヶ月以内だと低額手技料（ 3130 点）かつ device cost free で 行う問題点（包括医療ではない） 公的病院か私的病院か で、治療方針に違いが生じるのではないか。
＃３ このルールは、治療方針の決定者による単回の手技では なく、患者の将来的治療方針に考慮することを委ねている。
＃４ VAIVT の根幹は、血管のロスを最小限にしていくことである
が、年齢や患者の状態を考慮した将来のアクセスも視野に
入れておくべきである。
3 ヶ月ルールの考え方
3 ヶ月ルールによる損失分は、手技料が 6 倍
になったことでその割合をすくなくするための
努力、すなわち開存期間を延長させる device
の選択や拡張法の工夫によって包括吸収で
きると考えられる。
図3：２０１５年月別閉塞症例数（ＶＡ外来）
7 6 6
2
9 10 10
13
9
5
8 9
0 2 4 6 8 10 12 14
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月
・他施設： 82 例
・維持患者： 12 例 年間閉塞数： 94 例
図4：２０１５年福岡県月別平均気温（参考データ：気象庁ＨＰ）
7.9 7.6
11.1
16.2
20.7 22.6
26 27.4
23.2
18.9 16
10.3
0 5 10 15 20 25 30
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月
7 6 6
2
9 10 10
13
9
5
8 9
7.9 7.6
11.1
16.2
20.7 22.6
26 27.4
23.2
18.9
16
10.3
0 5 10 15 20 25 30
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 閉塞症例数 平均気温
図5：２０１５年月別の平均気温と閉塞数
（℃/症例）
• 平均気温の上昇とともに閉塞数も上昇。
• 気温の最も高い８月に閉塞数が最も多い。
• 冬場に閉塞数が再上昇。
7 6 6
2
9 10 10 13
9
5 8 9
7.9 7.6
11.1
16.2
20.7 22.6
26 27.4
23.2
18.9 16
10.3
0 5 10 15 20 25 30
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月
閉塞症例数 平均気温
図8：２０１５年月別平均気温と閉塞数
• 冬場に閉塞数が再上昇。
DW が夏（痩せていた時期）のまま。
食欲が増して太ったら、 DW は上げましょう。
22例中13例 が体液不足
患者指導（水分管理）
※夏場の食欲低下や夏バテにより、 DW を下げるのは当然ですが
• 季節（気温）に応じた、柔軟な水分補給の指導が必要。
• 脱水による体のしくみ、ＶＡとの関わりを理解してもらう。
• 自身の発汗量を把握し、適切な水分補給を促す。
ＶＡ外来や透析室での
適切な指導が閉塞軽減へのカギ
ＤＷの見極め
• 心胸比（胸部レントゲン）
• 血圧（自宅・透析中）
• 血液データ（ h-ANP 、 BNP など）
• 浮腫（手指・下肢）
• 吊り（手指・下肢）
• 血液濃縮（透析後半）
• 透析後シャント音
• 心胸比（胸部レントゲン）
• 血圧（自宅・透析中）
• 血液データ（ h-ANP 、 BNP など）
• 浮腫（手指・下肢）
• 吊り（手指・下肢）
• 血液濃縮（透析後半）
• 透析後シャント音
多くの施設が 見極め項目
• ＢＣＭ測定 当院で追加した項目
BCM®は電気抵抗の原理を使った体組成分析装置である。
体内に微弱な電流を流し、その電気抵抗を利用して水分量や体脂肪、筋肉量を間接 的に求める最新の方法が採用されている。
家庭用体脂肪計を想像するとわかりやすい。
ＢＣＭ（ BodyCompositionMonitor ：体組成計）
電気は水分に沿って流れ、水分の量によって伝導性が違う。
・脂肪の多い人（筋肉の少ない人）⇒電気抵抗値が大きい
・脂肪の少ない人（筋肉の多い人）⇒電気抵抗値が小さい
この電気抵抗値の違いを元に分析し、数値で示される。
プレゼニウスメディカル社製 ＢＣＭ
ＢＣＭ検査
透析後の下大静脈径の測定 心胸郭比
血圧
ＤＷの指標
318.23 307.3
348.08
391.78 396.98
375
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
全体 AVF AVG
3ヶ月以内 3ヶ月以降
（mℓ/分）
** *** n.s.
〔mean±SE〕
** ： p<0.01
*** ：p<0.001
PTA 施行時の流量比較
レセプト請求例の流量比較
373.68 374.67 370.41
312.39
299.06
342.93
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
全体 AVF AVG
レセプト請求（＋） レセプト請求（－）
* *
n.s.
〔mean±SE〕
* ： p<0.05
179件 131件 48件
203件 155件 48件
280件 215件
65件
102件 71件 31件
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
全体 AVF AVG
3ヶ月以内 3ヶ月以降 レセプト請求（＋） レセプト請求（－）
PTA の施行とレセプト請求の実態（ 2014 年）
53%
47%
54%
46%
50%
50%
27%
73%
25%
75%
32%
68%
53%
47%
54%
46%
50%
50%
27%
73%
25%
75%
32%
68%
11件 9件
2件
129件 89件 40件
129件
87件
42件
11件 11件
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
全体 AVF AVG
3ヶ月以内 3ヶ月以降 レセプト請求（＋） レセプト請求（－）