②縦４㎝横３㎝
③写真裏面に氏名記入のこと
西暦 様式２-２
2022年度
音楽学科・美術学科
推薦書
受験番号
□音楽学科
□美術学科
□印をつけてください
札幌大谷大学 学長 様
西暦 年 月 日
下記の生徒は学業成績・人物ともに優秀につき，推薦入学志願者として推薦いたします。
学 校 名 学校長名
氏名 生年月日
西暦 年 月 日
フリガナ
1.学業成績，学習に関する所見
2.人物に関する所見
記入者
印
★記入不要
2022年度 音楽学科・美術学科 様式３-１
2022年度
地域社会学科・保育科
推薦書
札幌大谷大学・
札幌大谷大学短期大学部 学長 様
下記の生徒は学業成績・人物ともに優秀につき，推薦入学志願者として推薦いたします。
学 校 名 学校長名
氏名 生年月日
西暦 年 月 日
フリガナ
1.学業成績，学習に関する所見
2.人物に関する所見
3.生徒会，ホームルームなどへの参加状況
記入者
4.課外活動などに関する所見（校外での諸活動を含む）
記入者
印 受験番号
□地域社会学科
□保育科
□印をつけてください
西暦 年 月 日
★記入不要
2022年度 地域社会学科・保育科 様式３-２
特待生推薦書
受験番号
□音楽学科
□美術学科
□印をつけてください
札幌大谷大学 学長 様
西暦 年 月 日
下記の者を特待生申込者として推薦いたします。
氏名 生年月日
西暦 年 月 日
フリガナ
1.専攻実技に関する所見
2.人物に関する所見
記入者
（実技指導者） 所 属
氏 名
★記入不要
2022年度 特待生試験
（音楽学科・美術学科用）
様式４
特待生志願書
札幌大谷大学・
札幌大谷大学短期大学部 学長 様
（１）特待生を志願する理由
（２）入学後の学習、課外活動、勉学以外での活動（学内外を問わず）についての抱負
生 年 月 日 年 月 日 氏 名
西暦 出身学校名 志 望 学 科
受験番号
西暦 年 月 日
★記入不要
2022年度 全学科 様式５
フリガナ 氏 名
志望コース
コース 2022年度
音楽学科
受 験 曲 票
【ピアノコース／声楽コース／管弦打楽コース】
受験番号 ★記入不要
課 題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
声楽コース
※該当欄のみ記入してください。課 題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
ピアノコース
※該当欄のみ記入してください。第１巻 No. 第２巻 No. J.S.Bach
課 題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
管弦打楽コース
※該当欄のみ記入してください。楽器名（ ） 該当するものに○をつけてください。
◆マリンバ ① ４オクターブ ② ５オクターブ
◆コントラバス、ハープ、小太鼓 大学の楽器を使用 ① する ② しない 平均律クラヴィーア曲集
練 習 曲
ソ ナ タ
課題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者 以下、特待生のみ記入
第 1 次 審 査
第 2 次 審 査
選 択 曲
自 由 曲（ 特 待 生 の み ）
選 択 曲
選 択 曲
①
②
①
② A
B
2022年度 音楽学科 様式６-１
フリガナ 氏 名
志望コース
コース 2022年度
音楽学科共通
受 験 曲 票
【作曲・サウンドクリエイションコース／電子オルガンコース／音楽療法コース／音楽総合コース】
受験番号 ★記入不要
課 題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
課 題 受験方法
（〇を付ける） 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
―
課 題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
楽器名（ ） 該当するものに○をつけてください。
◆マリンバ ① ４オクターブ ② ５オクターブ
◆コントラバス及び小太鼓 大学の楽器を使用 ① する ② しない
音楽療法コース／音楽総合コース
※該当欄のみ記入してください。提 出 作 品
ピ アノ実 技（ 自 由 曲 ）
自 由 曲（ ク ラ シック ）
自 由 曲
電子オルガンコース
※該当欄のみ記入してください。次から一つ選択して〇を付けてください。 ①聴音 ②視唱
次から一つ選択して〇を付けてください。 aの即興課題 bの即興課題
課 題 曲目（調名・作品番号・楽章など） 作 曲 者
自 由 曲（ ク ラ シック ） 自 作 曲 ま た は 自 編 曲 以下、特待生のみ記入
作曲・サウンドクリエイションコース
※該当欄のみ記入してください。以下から一つ選択して〇を付けてください。
①ピアノ実技 ②聴音 ③視唱 ④伴奏付け ⑤作文 以下から一つ選択して〇を付ける。（特待生のみ）
①和声 ②作文
事前提出 ・ 当日
― 2022年度
音楽学科 様式６-２
指 導 者 名 専攻実技・副科実技・ソルフェージュ 指 導 期 間
大谷 一郎 大学 花子 音楽 次郎
【記入例】 【記入例】 【記入例】
専攻実技 ピアノ 副科実技 ホルン ソルフェージュ
20●●年●月 ～ 現在
20●●年●月 ～ 20●●年●月 20●●年●月 ～ 現在
指導者調査票
受験番号 ★記入不要
専攻実技、副科実技、ソルフェージュについて、これまで師事した指導者をすべてご記入ください。
※志願者本人の覚えている範囲の記入で構いません。
※本調査票の記載内容は、入学者選抜の合否には一切影響しません。
※指導者が記入欄より多い場合は、直近の指導者を優先に記入してください。
※すでに別の入試区分で提出している場合は、改めて提出する必要はありません。
フリガナ 氏 名
志望コース
コース 2022年度
音楽学科 様式７
2022年度
全学科共通
志望理由書／自己推薦書
受験番号西暦 年 月 日
★記入不要
生 年 月 日 年 月 日 氏 名
西暦 志 望 学 科 出身学校名
〔美術学科のみ〕
2022年度 全学科 様式８
2022年度
地域社会学科
課外活動実績表
札幌大谷大学 学長 様
活動時期 活動実績
受験番号
西暦 年 月 日
活動時期 ２０○○年○月
２０○○年○月 ２０○○年○月
高校3年間○○○部（クラブ）に所属。
地区・全道・全国大会（発表会）に出場。
○○○大会（発表会）に出場し，○回戦進出，○○位入賞。
○○○地域（施設）において，○○○のボランティア活動を行った。
学園祭実行委員として，企画・立案・実行まで，3年間取り組んだ。
活動実績
文化系や運動系クラブなどにおける活動，スポーツやボランティアなど学校以外の場における諸活動について，その 実績を志願者本人が記載して提出してください。
留意事項
①活動実績の記載内容は，以下の記入欄内に納めてください。
②必ずしも入賞した活動実績に限りません。高校入学以降で自分が取り組んださまざまな活動について記入してくだ さい。
③活動実績を表す，賞状やプログラム等がある場合，その写しを添付してもかまいません。
記入例
★記入不要
生 年 月 日 年 月 日 氏 名
西暦 出身学校名 2022年度
地域社会学科 様式９
作 文
氏 名
受験番号
西暦 年 月 日
テーマ：あなたが高等学校在学中に体験した地域についての学習・調査や地域活動の内容と意義について述べなさい。
（800字程度。本文とは別に関連する写真･図表等を添付して構わない。）
★記入不要
2022年度 地域社会学科 様式10
歌唱
氏名
フリガナ
器楽
作曲者 曲 名
実技選択科目
□歌唱 □器楽
□印をつけてください
楽 器 □ピアノ □電子オルガン
□その他の楽器（楽器名： ） 作曲者
曲 名
□印をつけてください
表現〔歌唱・器楽〕受験曲票
2022年度 保育科
受験番号 ★記入不要
2022年度 保育科 様式11
履 歴 書
受験番号 氏 名
西暦 年 月 日 現在
西暦 年 月 日 生
（満 歳）
フリガナ
本籍
現住所
都 道 府 県
（ ） −
（〒 − ）
（〒 − ） フリガナ
連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください）
フリガナ
志望理由
年 月 職 歴
年 月 学 歴
（ ） −
□音楽学科
□美術学科
□地域社会学科
□保育科
□印をつけてください
★記入不要
2022年度 特別選抜（全学科）
様式12
身元保証書
札幌大谷大学
札幌大谷大学短期大学部 学長 様
生 年 月 日 西暦 年 月 日 国 籍
現 住 所
職 業
勤 務 先
本人との関係 氏 名
電 話
携 帯 電 話
勤務先電話
性 別 男 ・ 女 生 年 月 日 西暦 年 月 日
国 籍 氏 名
［保 証 人］
［志 願 者］
性 別 男 ・ 女
私は、上記の者が貴学への入学を許可された場合，在学中に貴学の諸規程を遵守させ，
その身元及び学費並びに滞在費等留学経費一切のことを保証し，貴学にご迷惑をかけない ことを誓約いたします。
受験番号
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
★記入不要
2022年度 特別選抜（全学科）
様式13
身 長 体 重 視 力 聴 力
胸部エックス線検査 撮影方法
kg
撮影年月日
間 接 ・ 直 接 西暦 年 月 日 所 見
既 往 症
現 在 症
そ の 他 特記事項
診断の結果，上記のとおりに相違ないことを証明する。
西暦 年 月 日
注）健康診断書が必要な志願者
身体に障がいを有するなど，受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は，出願前 に入試広報課へ相談のうえ提出。それ以外の者は提出不要。