施設基
準通知
名 称 今回 様式（別添７）
届出 既届出
しない算定4の2 小児特定集中治療室管理料 □ □
年 月□ 様式20,43,43の2,48 5 新生児特定集中治療室管理料 □ □
年 月□ 様式20,42の2 6 総合周産期特定集中治療室管理料 □ □
年 月□ 様式20,42の2 7 新生児治療回復室入院医療管理料 □ □
年 月□ 様式20,42の2,45の2 8 一類感染症患者入院医療管理料 □ □
年 月□ 様式8,9.46
9 特殊疾患入院医療管理料 □ □
年 月□ 様式9,20,47 10 小児入院医療管理料 □ □
年 月□ 様式9,48～48の3
11 回復期リハビリテーション病棟入院料 □ □
年 月□ 様式8,9,20,49～49の7(49の4を 除く｡)
12 地域包括ケア病棟入院料 □ □
年 月□ 様式8,9,10,13の3,18の3,20,50
様式１
機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出を行っている入院料について（ 該 当 する も の に ○ を つ け る）
・ 地域 包 括 診 療 加 算
・ 地域 包 括 診 療 料
・ 小児 か か り つ け 診 療 料
・ 在宅 時 医 学 総 合 管 理 料
（ 在 宅療 養 支 援 診 療 所 又 は在 宅 療 養 支 援 病 院 に限 る 。 ）
・ 施設 入 居 時 等 医 学 総 合管 理 料
（ 在 宅 療 養 支 援 診療 所 又 は 在 宅 療 養 支援 病 院 に 限 る 。 ）
２ ．健康 診 断 の 結 果 等 の 健康 管 理 に 係 る 相 談 、保 健・福 祉 サ ー ビ スに 関 す る 相 談 及 び夜 間 ・ 休 日 の 問 い 合わ せ へ の 対 応 を 行 って い る こ と の 掲 示 の有 無
（ 有 ・ 無 ）
[記載上の注意]
１ 当該届出は、診療所又は許可病床数が200床未満の病院のみで可能であることに留意する こと。
様式２
時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出
※ 該 当 す る も の に ○ ・時間外対応加算１ ・時間外対応加算２ ・時間外対応加算３ ２ 標榜診療科
３ 当該診療所の 対応医師の氏名
４ 当 該 診 療 所 の 標 榜 診療時間
５ あ ら か じ め 患 者 に 伝 え て あ る 電 話 に 応 答 で き な い 場 合 の 体 制
※ 該 当 す る も の に ○（ 複 数 可 ）
医師の携帯・自宅電話へ転送
留守録による応答後、速やかにコールバック
その他
６ 他 の 医 療 機 関 と の 連携 ※
連携 医療 機関 名
７ 患者への周知方法
（ 電 話 番 号 、 連 携 医 療 機 関 等 ）
８ 備考
※ 【他の医療機関との連携について】
時間外対応加算１又は時間外対応加算２の届出をする場合
やむを得ない事情により、当該医療機関で対応ができない場合に は、十分な情報提供の上で 連 携医療機関 において対応する。
時間外対応加算３の届出をする場合
輪番により連携する医療機関数は３以下とする。
（注 ）具 体的 な内 容に つい ては 「８ 備考 」欄 に記 載 のこ と（ 連携 体制 、診 療情 報の 共有 方法 、連 携医 療機 関 にお ける 対応 体制 等） 。
様式２の３
地域包括診療加算に係る届出書