どのスクリーニングを使うのがよい か分からない

1）【回答のしやすさと精度の維持】

　【回答のしやすさと精度の維持】は，患者にとっ て分かりやすく，負担が少ないもので，かつスクリー ニングの精度を維持したアセスメントツール作成の 難しさが課題となっていた。

　まず，《苦痛の程度を数字で評価するのが難しい》

《評価尺度が異なることによる患者の混乱》といっ た評価尺度についての課題が挙げられた。一方，《評 価のしやすさは患者により異なる》といった評価者 による違いが挙げられた。

　ゼロから 10 の数値化で，患者さんに書いてもらう

（NRS）っていうのが，患者さんにとってもだけど，

医療者にとっても説明できず難しいっていう意見が多 い。

　様式を最初は 0，1，2 にして，2 に丸がついたもの は引っかけていこうって感じにしたんですけど，分か りづらいかなと思って。

　日常生活の支障の程度を測るのに 0，1，2，3，4 の 5 段階で評価しており，対応してほしいかどうか含め たものを使用している。それでスクリーニングをとる と患者さんが NRS と混同する。

　NRS の分かりにくさは，患者さんの層とかの影響 も結構あるかもしれない。うちの病院だとたとえば国 家公務員系の病院なので，10 段階評価に慣れていて，

そんなに難儀しないほうが多い。

　対策として，《VAS と NRS の両方を用いる》《評 価できないことを明記する》《看護師と緩和ケア チームが評価する》が挙げられた。患者の苦痛を聞 き取り看護師が評価する難しさも語られた。

　VRS と NRS 両方とるようにしてる。

　スクリーニング用紙に「記載困難」という欄も作っ た。基本自記式なので，患者さんが希望しているか，

していないかっていう（ことを質問しているので）。

家族が書いちゃ意味がないっていうふうにしているの で，もう記載困難で，理由（○○）って書いて（もらう）。

　子どもに勧められて遠方から転院してきた方はやっ ぱり NRS では表現できないっておっしゃって。そう いうときは看護師が（患者さんは）表現できませんっ て書いて，代筆して，もう全部 10 点（とに評価され ている）。

　全部 10 点のところに書いてあり，看護師もアセス メントするのに難儀しそうだなと考え，緩和ケアチー ムが一緒にケアに参加しましょうかと提案する人が何 人かいました。

　次に課題として，《スクリーニングによる患者の 負担》《外来でスクリーニングを簡便に行う必要性》

が挙げられた。特に，化学療法の患者は記載するも のが多く負担であることや，外来では医療者に時間 的な余裕がないことが語られた。

　化学療法の患者さんは化学療法室での症状評価も記 載してもらっているため，記載してもらうものが多い と患者さんにとって大変であり，続けられていない。

　なかなかスクリーニングを書くのが面倒くさがるよ うな患者さんが多い。

　外来は，時間がないのと，こっちが問診をとる余裕 がないっていうので，もうちょっと簡便にしなきゃな んないだろうなっていうところはある。

　対策として，《短時間で評価できる》《患者が見や すく，分かりやすいアセスメントツールである》と いったことを考慮していた。

　スクリーニングが短時間でできることで患者さんは いいし，スタッフがそれを見て分かるので受け入れが いい。

　（アセスメントシートの）負担と質の両立が一番大 切で，負担があると，気づかないし，スクリーニング がうまくできない，できるだけ簡単で時間を要さない ということが大きな目標である。

　両方（患者にも医療者にも）に短時間で（実施でき），

簡便でというのが必要。

　やる側のスタッフが，STAS はすごく大変で，たく さん考えないといけないというのがあり，スクリーニ ングは 5 分とかでできる。

　簡単にできるっていうことで，質問票自体を工夫し て，患者さんが見てすぐ分かるような工夫してやらな ければ，続かないし広がらないなという印象を受けた。

また，医療者が評価する場合も，複雑だと時間がかか るので，いずれにしても，時間を要さない，記入方法 が難しくないように，ツール自体を工夫する必要があ るのかと思う。

　ある程度記入されてきているので，見やすいという ところでは大丈夫なんじゃないかと思う。

　そして，アセスメントツールには《簡便にする》

《項目を絞る》《チェック方式》などの工夫がなされ ていた。

《簡便にする》

　簡便さを重視してやる。

　化学療法室は簡単にしたものでスクリーニングす る。

《項目を絞る》

　スクリーニング項目の所に，便秘，吐き気，不眠と かで項目を絞ってスタッフが聞く内容が入っているの で，抽出されてきたら，その内容だけ書く感じにして いる。

　項目があまり多くない，簡便なもの。

《チェック方式》

　自由記載の気がかりの項目に「家族のことが心配」

と書く患者が多くみられた。そのためあえて記載しな

くてよいように「家族の問題」というチェック欄を加 えた。

　ニーズの多そうな項目を簡単に記載できるように家 族と経済の問題をチェック欄に加えた。

　社会的なことに関しては，A/B 項目をつくって，B 項目の中にお金についての不安があるとか，がん相談 支援センターに相談したいというところに丸をつける ようにしている。

　社会面のところは，経済的なこと，緩和ケアの情報 をほしいか，主治医以外の医師への相談希望など項目 をいくつか作り，簡単に回答でき，チェックですべて が分かるようにした。

　項目を絞り，チェックできる方法のほうが，書きや すく，聞き取りやすいのか思う。

　また，項目の中でも特に《経済的なことについて のチェック欄は有効》ということが語られた。

　「医療制度とか経済的なことで知りたいことはあり ますか」というチェックする欄が作ってあるが，化学 療法入院の方が多いので，そこに結構チェックがつい ていることが多くて，化学療法のお金が知りたいとか，

仕事を辞めてきちゃったんですけどとか，そこから さらに聞いていくと，ソーシャルワーカーにつながっ たっていう事例が結構，これが多かったので，この欄 は必要だった。

　しかし，患者の記載する項目を減らして回答しや すくすることで，新たに，《記載を少なくしても患 者の意図をくみ取る難しさ》《項目を減らしても精 度を維持する難しさ》が課題となっていた。

　同じ内容でチェックすること自体が苦痛という意見 があったので，一番上に前回と変わりなしという項目 をつけたが，前回どうだったかという拾い方に困って いる。

　イエス，ノーのすごく簡便なものにすると，イエス の理由を誰が聞くのかっていうところで結構，聞き取 りに時間がかかる。

　精神的なつらさは NRS だけにしたが，生活の支障 のところを聞き取れないので，やっぱり項目を絞れば いいってものでもない。

　A3（用紙）とかになると，患者さんに対して負担 感が多いので，できれば A4 ぐらいにしたい（項目を 減らしたい）が，じゃあ A4 にまとめたら（スクリー ニングの）効果が挙がるのかっていうと疑問。

　同意書が必要じゃないかという指摘があり，同意書

を追加すると枚数が増えるので，簡単にしたが，そう すると寒暖計が 1 つになってしまい，悩ましいところ。

　また，《症状の出ていない患者の苦痛を引き出す 難しさ》といった診断されたばかりの人の苦痛が抽 出されにくいことが課題として挙げられた。

　つらさの寒暖計と NRS だけにしているので，まだ 診断されたばかりの人は，何も症状が出ていなかった りとかすると，意外とスクリーニングに引っ掛からな かったりする。

　（がん診断時）患者さんもなんでこれ，聞くの，み たいな感じ。別に何も痛くもないし，身体はしんどく もないし，なのに何，これ，みたいな感じで言われる ことが多い。

　対策として，《アセスメントシートですべてを網 羅しようとしない》《聞き取りで苦痛を把握する》

という方法がとられており，アセスメントシートで 網羅できない部分を医療者が聞き取ることで，患者 の苦痛を拾い上げていた。

　入口がこの項目だけど，そこから先は，またちょっ と入口ではなかったっていうことのほうが結構多かっ た。本当にこの項目があれば，すべて OK っていうも のでもない。

　簡単なことをスクリーニングして，詳しいのは介入 の中で拾い上げる。シートは後の集計のためにも簡単 にしたほうがいいと言われている。

　取っかかりなのでというのと，スタッフも聞けると いうところもあるので，すごく少なくしてもいいとい う気がします。

　少ない項目の中でポイントを絞って，とりあえず聞 いていくっていう感じにしています。そこから枝分か れしていって話を聞いていくうちに，あれこれ，いろ いろ出てくる。

　さらに，《患者の対応希望を明確にする》という 方法がとられていた。

　3 段階の評価にして，「症状があるが大丈夫」「症状 があって対応してほしい」「症状がない」とした。

　どうしてほしいかについて，「対応してほしい」「症 状はあるけど今のままでいい」「すぐ何とかしてほし い」から選ぶようにしてもらった。

　しかし，《患者の対応希望を明確にする》うえでは，

新たな課題が生じていた。まず，挙げられた課題は，

《緩和ケアという言葉に対する抵抗》であった。緩 和ケアという言葉が入ったアセスメントシートを患 者に渡すことが医療者の間で問題になることや患者 が緩和ケアを希望するのに抵抗を感じること，患者 が希望しても主治医の許可が必要になることがハー ドルとして語られた。

　がん専門病院ではないので，緩和ケアという言葉が 入っている文章を最初に患者さんのところに持って行 くかどうかが問題だった。

　専門家への相談希望は，緩和ケアチームと精神科の 専門家に絞ったが，逆にちょっとハードルの高いとこ ろにいっちゃっているなと思うし，主治医の了解がな いとかかれないというハードルもある。

　対策として，《患者が希望しやすい専門家の項目 を増やす》《アセスメントシートを通した相談窓口 の情報提供》《がん患者以外にも聞ける内容にする》

という方法でアセスメントツールの記載内容が検討 されていた。

《患者が希望しやすい専門家の項目を増やす》

　ソーシャルサポートなど，患者さんのニーズに沿っ ていて，患者さんの希望で直にかかれるところへの相 談希望をもっと聞いてあげたほうがいいかと思う。

《アセスメントシートを通した相談窓口の情報提供》

　患者がシートを書きながら，自分にはどんなサポー トがあるのか分かるようにとか，質問する側も分かる ように，たとえば心理カウンセラーとか，ソーシャル ワーカーとか栄養士とか，あとは薬剤師とか，リンパ 浮腫の専門のマッサージとか，退院調整の専門のナー スとか，子どもカウンセリングを専門にする人とかっ ていうのを，うちの病院でどのぐらいの資源があるの かというのを質問票の一番最後に書いて，こういった 窓口があるのでぜひ，お困りになっていることは書い てくださいという意味で渡したうえで聞き取りをして いる。

　（患者が）困った際に専門チームやソーシャルワー カーなどがいるといった情報発信のツールとしても 使っていかなければならないと思う。

《がん患者以外にも聞ける内容にする》

　入院時のデータベースの中につらい症状に関する質 問票という項目があり，バイタルをとるときに看護師 が聞き取りながらチェックするようになっているが，

がんの患者にも聞ける内容なので全員に聞いている。

　《患者の対応希望を明確にする》うえで次に挙げ られた課題は，《患者の本音を引き出す難しさ》《プ