下記の口座へお振込ください。
記
金融機関名 銀 行 ・ 信 金
信 組 ・ 農 協
支店名 支 店 ・ 出張所
預金種目 普 通
口座番号
（右詰め）
口座名義（カタカナで通帳のとおりにすべて記入してください）
クラブ名 代表者住所
（事務所）
〒 八王子市
代表者氏名 会 長
㊞電話番号
※口座名義人が代表者氏名と異なる場合は、下記に記入して下さい。
印
委 任 状
私は、上記口座名義人を代理人と定め、八王子市に対する代金の受領に関する権限を 委任します。
クラブ名
代表者住所(事務所) 八王子市
八王子市長 殿
以下のとおり、協議書を提出します。
□ 会員全体の同意がある
□ 購入した備品はクラブの活動以外で使用しない □ 個人の所有や個人で使用しない
□ 補助金を使った他の活動に影響を出さない □ 備品台帳にて管理する
□
※以下、市処理欄
課長 主査 主任 担当 協議日 年 月 日
連絡日 年 月 日
円 協議内容
シニアクラブ 備品購入等協議書
確 認 事 項
購入（修繕・借上）予定日 物品名
（※カタログを添付すること）
購入（修繕・借上）理由
・使用目的
円 クラブ名
連絡者氏名 連絡先電話番号 代表者（会長）氏名
□ 備品購入 □ 備品修繕
□ 物品借上げ（リース）
年 月
見積り・購入予定金額
（※見積書を添付すること）
うち補助金使用額
補助金の充当額は、補助金総額の15％以内である
【変更・休止・廃止届】
八王子市長 殿
シニアクラブ運営補助金におきまして、下記のとおり、届け出をします。
クラブ名 住所
（事務所）
〒 八王子市
代表者氏名 会 長 ㊞ 電話 （ ） －
※ 総会等での承認日との整合に留意すること。
届出区分 変更 ・ 休止 ・ 廃止 年月日 年 月 日
理由
※ 変更の場合は下記の該当する項目のみ記入する。
変更区分 新 旧
クラブ名
住所
（事務所）
〒 八王子市
〒 八王子市
代表者氏名 会長 会長
電話番号 （ ） － （ ） －
会長印 ㊞ ㊞
年 月 日
場所
郵便番号
住所
電話 ＦＡＸ Ｅメール 八王子市長 殿
シニアクラブ 設立届
１．設立総会開催日 （設立日）
２．クラブ名
代表者氏名 会長 印
シニアクラブを設立しましたので下記のとおり届け出ます。
記
３．事務所（連絡場所）
□会長宅
□その他（ ）
〒
円 ７．会費（月額）
人 ６．会員数
５．主な活動場所 ４．区域
クラブ名
番号 氏 名 備考
1 八王子市
2 八王子市
3 八王子市
4 八王子市
5 八王子市
6 八王子市
7 八王子市
8 八王子市
9 八王子市
10 八王子市
11 八王子市
12 八王子市
13 八王子市
14 八王子市
15 八王子市
16 八王子市
17 八王子市
18 八王子市
19 八王子市
20 八王子市
住 所 シニアクラブ 会員名簿
生年月日
計
活動の内容 参加者数
会 員 会員以外 合 計
人 人 人
会場
活動の種類
１．地域貢献活動
２．健康づくり・介護予防活動 ３．生きがいを高める活動 ４．運営に係る活動 活動年月日
年 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 活動の名称
【研修報告書】
シニアクラブの活動において研修を行いましたので、下記のとおり報告します。
研修名
研修 の目的
日時
年 月 日（ ） ～ 年 月 日（ ）
時 分 ～ 時 分
会場（研修先）
参加者
会員 会員以外 合計
計 名 名 名
研修 の成果
記入者
数量
※必要事項を記入し、大切に保管しておいてください。
シニアクラブ 備品台帳
提出済・不要
※単価1万円以上のものを購入する場合は、事前に市に協議が必要です。
補助金使用額（円）
購入年月日 品名 規格 単価（円） 総額（円） 協議書
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要
提出済・不要 提出済・不要