－
専門技術者
イ・ロ・ハ
－ －
イ・ロ・ハ
－ －
専 任 の 監理技術者
監理技術者資格者 証の交付を受けた 専任の監理技術者－ －
－
－
イ・ロ・ハ
－
現 場 代 理 人 等 通 知 書
区 分 建設業法第
15条第2号
区 分 職名 氏 名
担 当 工事種類
資 格 建設業法第
7条第2号
－
現場代理人
主任技術者 専 任 の 主任技術者
－
イ・ロ・ハ
様式第１４号（第２４条関係）
備考 1 2
記録欄には、現場の作業状況又は市監督員の指示若しくは指示事項の処理等に ついて記入すること。
摘要欄については、指示又は監督を行った市職員名等を記入すること。
年 月 日 天候 記 録 摘 要
完 成 年 月 日 年 月 日
年 月 日
工 事 記 録 簿
着 手 年 月 日 工 事 名
工 事 箇 所 市 町
1-28
様式第１５号（第２７条関係）
工 事 名
工 事 箇 所 市 町
材 料 検 査 簿
規 格 設計数量 単位 検査年月日 検査数量 合格数量 累計合格数量
品 種 不合格数量 監督員検印 摘 要
1-29
様式第１６号（第３５条関係）
１ 工 事 名
２ 工 事 箇 所 市 町
３ 請 負 代 金 額
４ 契 約 年 月 日 年 月 日
着手 年 月 日
完成 年 月 日
６ 変更完成期日 年 月 日
７ 工期延長の理由 (1)
(2)
上記のとおり工期を延長したいので申請します。
年 月 日
発注者 三島市長
㊞
氏 名
受注者
名 称 住 所
あて工 期 延 長 申 請 書
￥
５ 工 期
1-30
様式第１７号（第３５条関係）
市 町
着手 年 月 日
完成 年 月 日
月 30
上記のとおり変更したいので、変更工程表を提出します。
年 月 日
氏 名
㊞住 所
受注者名 称
発注者 三島市長
あて通計歩合 ％
30 10 20 20
工 種
設計 数量
月
10 20 30 10 20 30 10
月 月
３ 工 期
変 更 工 程 表
１ 工 事 名
２ 工 事 箇 所
様式第１８号（第４６条関係）
１ 工 事 名
２ 工 事 箇 所 市 町
３ 請 負 代 金 額
４ 契 約 年 月 日 年 月 日
着手 年 月 日
完成 年 月 日
６ 完 成 年 月 日 年 月 日
上記のとおり完成したので、お届けします。
年 月 日
発注者 三島市長
㊞
名 称
￥
あて
氏 名 住 所
受注者完 成 届 出 書
５ 工 期
1-32
様式第１９号（第４６条関係）
第
年 月 (受注者) 様
三島市長
印さきに完成届出のあった下記工事を検査した結果について通知します。
着手 年 月 日
完成 年 月 日
摘 要
検 査 の 結 果
検 査 年 月 日 年 月 日
工 事 名
年 月 日
完 成 届 受 理 年 月 日 年 月 日 担 当 監 督 員 所 属 ・ 氏 名
工 期
完 成 年 月 日
受 注 者号 日
工 事 箇 所 請 負 金 額 ￥
完 成 検 査 結 果 通 知 書
契 約 番 号
様式第２０号（第４６条関係)
１ 工 事 名
２ 工 事 箇 所 市 町
３ 請 負 代 金 額
４ 契 約 年 月 日 年 月 日
着手 年 月 日
完成 年 月 日
６ 完 成 年 月 日 年 月 日
７ 検 査 年 月 日 年 月 日
８ 修 補 等 事 項
９ 修補等完了年月日 年 月 日
上記のとおり修補等を完了したので、お届けします。
年 月 日
発注者 三島市長
㊞
￥
受注者
名 称
修 補 等 完 了 届 出 書
５ 工 期
あて
氏 名 住 所
1-34
様式第２１号（第４９条関係）
１ 請 求 金 額
ただし、 年 月 日契約の下記工事に対する前払金 ２ 工 事 名
３ 工 事 箇 所 市 町
４ 請 負 代 金 額
上記のとおり請求します。
年 月 日
発注者 三島市長
㊞
住 所
氏 名
受注者名 称
あて
前 払 金 請 求 書
￥
￥
様式第２２号(第５２条関係)
1 請 求 金 額 ￥
ただし、 年 月 日契約の下記工事に対する部分払金 2
3 市 町
4
（第 回）
％ 円 円 円 円 円
備考 Ｄの算出については万円未満を切り捨て、Ｅの算出については万円未満を切り上げること。
上記のとおり請求します。
年 月 日
発 注 者 三島市長
住 所
受 注 者名 称
氏 名 ㊞
第１回
ドキュメント内
三島市建設工事監督検査実務要覧 2012618 rad45A45
(ページ 30-39)