開催計画
第
3条
第
4条
添付書類
事業変更に伴う特定事業場の位置図及び見取図並びに公図写し、構造が判別できる平面図
及び断面図、土砂等の搬入計画に関する事項及び指針第3条、第4条に関する開催計画書
５８
-第２号様式
特定事業説明会等実施状況報告書
年 月 日
千葉県知事 様
事業者
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印 電話番号
千葉県土砂等の埋立て等に関する指導指針第６条の規定により、次のとおり報告します。
地域住民に対する説明会 （3 条関係）
開催日時 年 月 日 時から 時まで 開催場所
開催場所 の範囲指 定に係る 市町村の 判断内容
市町村応対者
指定された範囲（地域名）
出席者の 状況
地域住民 名（うち 名）
説明者
開催状況 説明概要、地域住民からの要望、説明者の回 答等について記載すること。
（開催できなかった場合は、対応状況等を記載
する。 ）
５９
関係市町村長に対する
説明（4 条関係）
開催日時 年 月 日 時から 時まで 開催場所
出席者の 状況
市町村応対者 説明者
開催状況 説明概要、市町村からの要望、説明者の回答
等について記載すること。
- ６０ - 第十九号様式（第十八条）
適用除外申出書
年 月 日
千葉県知事 様
申出者
市町村長 印 電話番号
本市（町・村）の区域について、千葉県土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害 の発生の防止に関する条例の一部を改正する条例（平成１５年千葉県条例第２５号）第 ３０条第１項の規定により、千葉県土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生 の防止に関する条例の規定の適用の除外を受けたいので、次のとおり申し出します。
適 用 の 除 外 を 受 け ようとする区域
市（町・村）の区域
適用を除外する日 年 月 日 本 市 （ 町 ・ 村 ） が
講 じ た （ 講 じ よ う と す る ） 土 砂 等 の 埋 立 て 等 に 対 す る 施策の内容
備考
１ 土砂等の埋立て等に対する施策の内容が、市町村が定めた条例に基づくものである場 合にあっては、当該市町村の条例の公布の日及び施行の日を合わせて記載すること。
２ 申出書には、市町村が定めた条例その他の土砂等の埋立て等に対する施策の内容を具 体的に示す資料を添付すること。
- ６１ -
第十八号様式（第十七条）
（表）
第 号 職・氏名
生年月日
上記の者は、千葉県土砂等の埋立て等 による土壌の汚染及び災害の発生の防止 関する条例第２８条第１項の規定により、
立入検査を行う者であることを証明する。
年 月 日発行 写
真
千葉県知事 印
（裏）
千葉県土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の 防止に関する条例抜すい
（立入検査）
第２８条 知事は、この条例の施行に必要な限度において、当該職員に、
土砂等の埋立て等を行う者の現場事務所、事業場その他その業務を行う 場所に立ち入り、帳簿、書類その他の物件を検査させ、又は関係者に質 問させることができる。
２ 前項の規定により当該職員が立ち入るときは、その身分を示す証明書 を携帯し、関係者の請求があったときは、関係者に提示しなければなら ない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められた ものと解釈してはならない。
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第十七号様式の二（第十六条）
特定事業相続等通知書
年 月 日
土地所有者
様
承継者
住 所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏 名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印 電話番号
担当者名
年 月 日付け千葉県 指令第 号の で許可を受けた特定事業について、
当該許可を受けた者の地位を承継したので、千葉県土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び 災害の発生の防止に関する条例第２２条第２項の規定により、通知します。
記 １ 承継前の事業者
住所（所在地）：
氏名（名称及び代表者の氏名）：
２ 承継年月日
平成 年 月 日
３ 承継の理由
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