案の１ 地域県民局長に対する通知
第１ 号様式の
案の１
番 号 年 月 日
地 域 県 民 局 長 殿
林 政 課 長
成 年度 工事の施行について 通知
成 年 月 日付け 第 号 提出さ た下記工事について 次のとお 決定したの 青森県森林土木事業事務取扱要領第９条の５の規定によ 別添のと お 条件付き一般競 入札参加資格設定内申書 又 指名業者選定調書 及び予定価格 調書を送付します
記 １ 工事番号 第 号
工 事 名 工事場所 決定事項
(1)契約方法 条件付き一般競 入札・随意契約
(2)設定資格要件 別添 条件付き一般競 入札参加資格設定内申書 のとお
指名業者 別添 指名業者選定調書 のとお(3)予定価格 別添 予定価格調書 のとお
(4)
低入札価格調査基準価格 別添 予定価格調書 のとお 最低制限価格 有・無第 号様式。第 ４条関係) 入 工事一覧表 入
執行日
事務所 名
入 執行者 番号 工事番号
工 事 名 契 約 区 分 施 工 場 所 予 定 価 格 落 業 者 契 約 金 額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
３
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
４
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
９
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
工 事 名 契約区分
施工場所 予定価格
落 業者 契約金額
注 契約区分欄に 一般競争 条件付き一般競争 指名競争の入 別を記載する 予定価格及び契約金額について 消費税及び地方消費税を含 だ金額とする ３ 契約金額及び落 業者名について 落 者決定後記載する
４ 用紙の大きさ 日本工業規格Ａ３横長とする 第 号様式 第 ９条関係
第１ 号様式 第１６条関係
成 年 月 日執行
入札執行者 見積執行者
立 会 者
入 開 札 一 覧 表 見 積 一 覧 表
工 事 番 号
工 事 名
工事
施行場所
市 町
大字 字 郡 村
予 定 価 格
消費税除き
入 札 業 者
指名業者名
見 積 業 者
入 札 書 記 載 金 額
見 積 書 記 載 金 額
備 考 第 一 回
第 回
指名理由 随契理由
注１ 入札金額 入札書記載金額の欄に記入さ た金額に当該金額の１ 分の８に相当する額を加算し た金額 当該金額に１円未満の端数があるとき その端数金額を 捨てた金額 ある
最低制限価格未満の入札金額を記入した入札者がいる場合 備考の欄に 最低制限価格未満 と記 入すること また 低入札価格調査制度によ 最低価格入札者以外の者を落札者とした場合 備考の 欄に最低価格入札者が落札者と かった理由を記入すること
一般競 入札及び条件付き一般競 入札を行った場合に当該入札に参加させ かった者がいるとき その者の商号又 名称及びその者を参加させ かった理由を適宜記入すること
契約締結後に予定価格 消費税相当額を除いたもの 及び指名理由 随契理由 を記入すること ５ 建設関連業務の随意契約に関して 予定価格及び指名理由 随契理由 の欄を設け いこと
６ 用紙の大きさ 日本工業規格Ａ 縦長とする
第１ 号様式 第１９条第 項関係
技 術 者 配 置 状 況 表
会社名 技術者数 (作成年月日)
年 月 日現在 技 術 者 名
国家資格等 発 注 者 担 当 工 事 名 工 事 場 所 開始月日 終了月日 請負金額 下請金額 技術者種類 備 考 主任・監理
主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 主任・監理 注意事項：１ 技術者氏名 上表を作成する時点 雇用契約にある技術者全員について記入すること
一人の技術者が複数の工事を担当する場合 開始月日が早い にまとめて記入すること
工期内に技術者の変更があった場合 前担当者の欄を 本線 消し 備考欄に変更月日と変更後の担当者名を記入するとともに 新担 当者の欄に必要事項を記入すること
県 公社を含 発注工事 すべて記入 また 国 公団等を含 及び市町村工事について 3,500万円以上の工事について記 入すること
５ 建設業法 3,500万円以上の工事 建設一式工事 7,000万円以上 についてのみ 専任 を義務 けている
第 ４号様式 第 ９条の３ 工 事 名：
工 事 場 所：
発 注 業 種： 等級：
請 負 業 者：
目 ： 債務負担：
細 目：
支払限度額：
契約状況 契約方法 工期開始日：
区分 設計額 円 契約額 円 契約 計額 円 契約日 工期終了日 当初
変更 変更の理由 変更 変更の理由 変更３ 変更の理由 変更４ 変更の理由 支払状況
区分 支払金額 円 支払 計額 円 支払日 検査日 検査員氏名
前払金 部分 部分 部分３ 部分４ 完成払
工 事 概 要 Ｌ＝ ｍ Ｗ＝ ｍ 完成日 引渡日 考査点
入 予定価格 指名業者
許可番号 業 者 名 許可番号 業 者 名 許可番号 業 者 名
注 要領第 ４条の規定に基づく公表を行うとき 支払状況及び考査点の欄 除くものとする 用紙の大きさ 日本工業規格Ａ４縦長とする
第15号様式の1 第20条関係
工事業 工事業
自 至
2 監理・主任技術者の配置状況について 専任・非専任 のい に○印を付けること 3
4
5
※1
※2 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそ 記載
※3
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載 一括適用の承認に係る営業所の場合 本店の整理記号及び事業所番号を記載
※5 労働保険番号を記載 続事業の一括の認可に係る営業所の場合 本店の労働保険番号を記載
※6 当該建設工事に従事する場合 従事する予定 い場合 無 を○ 囲む
※2～5について 元請契約に係る営業所 下請契約を行う場合 下請契約の欄に 上 と記載 Ａ３版
専門技術者に 土木・建築一式工事を施工する場合等 その工事に含ま る専門工事を施工するた に必要 主任技術 者を記載する 監理技術者 専門技術者としての資格を する場合 専門技術者を兼 ること きる
記入要領
事業所整理記号及び事業所番号 健康保険組合にあって 組合名 を記載 一括適用の承認に係る営業所の場合 本店の 整理記号及び事業所番号を記載
健康保険※3 厚生年金保険※4 雇用保険※5
1
営業所の名称※2
添付書類 第15号様式の1： 発注者との契約書の写し 配置技術者の資格及び雇用関係を証する書面の写し 第15号様式の2： 下請契約書等の写し 主任技術者の資格及び雇用関係を証する書面の写し 一次下請契約に係る見積書の写し 法定福利費を内訳明示すること
加入 未加入 適用除外 区分
元請契約
加入 未加入
適用除外
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合に 加入 行ってい い場合に。適用を受ける営業所 複数 あり その一部について行ってい い場合を含む) 未加入 従業員規模等により各保険の適用 除外さ る場合 適用除 外 を○ 囲む
外国人建設就労者の
従事の状況 無 無 ※6 外国人技能実習生の
従事の状況 無 無 ※6
成 年 月 日
施 工 体 制 台 帳
大臣 特定
号 許可番号
工事名称 及 び 工事内容
知事
雇用保険 厚生年金保険
お会 社 名が
発注者の 監督員名
権 限 及 び 意見申出方法 工 期
発注者名 及 び 住 所
許可 更新 年月日
大臣 成 年 月 日
第
事業所整理 記号等
下請契約 保険加入の
無※1
号 お事業所名が
建設業の 許 可
許可業種
健康保険等の 加入状況
健康保険
名 称 住 所
一般 特定
知事
契 約 日 成 年 月 日 成 年 月 日
成 年 月 日
第
監督員名 権 限 及 び
意見申出方法 適用除外
加入 未加入 契 約
営 業 所 元請契約
専 門 技 術 者 名 一般
資 格 内 容 下請契約
区 分
上記の記載事項 発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合 記載を省略すること きる 現 場
代理人名
権 限 及 び 意見申出方法 監理・主任
技術者名
専 任 非専任 専 門
技術者名
記載事項又 添付書類に変更 あったとき 遅滞 く変更後の書類を提出すること 担 当
工事内容
担 当 工事内容
資格内容 資格内容
第15号様式の2 第20条関係
<<下請負人に関する事項>>
自 至
工事業 工事業
※お主任技術者 専門技術者の記入要領が 3 主任技術者の資格内容。該当するものを選 記入する)
1 主任技術者の配置状況について［専任・非専 。1)経験年数による場合
任］のいづ に○印を付すること 1)大学卒お指定学科が 3年以上の実務経験 2 専門技術者に 土木・建築一式工事を施工 2)高校卒お指定学科が 5年以上の実務経験 の場合等 その工事に含ま る専門工事を施工 3)その他 10年以上の実務経験 するた に必要 主任技術者を記載する 。2)資格等による場合
一式工事の主任技術者 専門工事の主任技術 1)建設業法 技術検定 者としての資格を する場合 専門技術者を兼 2)建築士法 建築士試験
ること きる 3)技術士法 技術士試験
複数の専門工事を施工するた に複数の専門 4)電気工事士法 電気工事士試験 技術者を要する場合 適宜欄を設けて全員を記 5)電気事業法 電気主任技術者国家試験等
載する 6)消防法 消防設備士試験
7)職業能力開発 進法 技術検定
※1
※2 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそ 記載
※3
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載 一括適用の承認に係る営業所の場合 本店の整理記号及び事業所番号を記載
※5 労働保険番号を記載 続事業の一括の認可に係る営業所の場合 本店の労働保険番号を記載
※6 当該建設工事に従事する場合 従事する予定 い場合 無 を○ 囲む
※2～5について 下請契約に係る営業所以外の営業所 再下請契約を行う場合に 欄を追加
資 格 内 容 ※専門技術者名
厚生年金保険※4 雇用保険※5
担当工事内容 権 限 及 び
意見申出方法 安全衛生推進者名
無 ※6 営業所の名称※2
資 格 内 容
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合に 加入 行ってい い場合に。適用を受ける営業所 複数あ り その一部について行ってい い場合を含む) 未加入 従業員規模等により各保険の適用 除外さ る場合 適用除外 を○ 囲む
事業所整理記号及び事業所番号 健康保険組合にあって 組合名 を記載 一括適用の承認に係る営業所の場合 本店の整 理記号及び事業所番号を記載
事業所整理 記号等
健康保険※3
外国人建設就労者の
従事の状況 無 無 ※6 外国人技能実習生の 従事の状況 無
加入 未加入 加入 未加入 加入 未加入
適用除外 適用除外 適用除外
※主任技術者名 専 任
雇用管理責任者名 非専任
現場代理人名 安全衛生責任者名
健康保険等の 加入状況
知事 一般 号 一般 大臣 特定
成 年 月 日
保険加入の 無※1
第
健康保険 厚生年金保険 雇用保険
建設業の 許 可
施工に必要 許可業種 許可番号 許可 更新 年月日
大臣 特定
知事 第 号
工事名称 及 び 工事内容
工 期 成 年 月 日
契 約 日 成 年 月 日 成 年 月 日
会 社 名 代表者名
住 所 電話番号