34
○商流及び物流の経路記載例（例1から8まで全て「特約業者Ｃ」が課税免除承認申請者）
(例1 ) 商流上の経路： 元売→特約Ｂ→特約Ｃ→需要家（ 自動車の保有者）
物流上の経路： 元売が特約Ｃのタンクへ持届けし、特約Ｃが当該軽油を自社SSにおいて自動車の保有者に払い出した。
(例2 ) 商流上の経路： 元売→特約Ｂ→特約Ｃ→販売Ｄ
物流上の経路： 特約Ｃが元売のタンクへ庫取りし、販売Ｄへ納品した。
(例3 ) 商流上の経路： 元売→特約Ｂ→特約Ｃ→販売Ｄ→販売Ｅ
物流上の経路：特約Ｃが元売のタンクへ庫取り し、 一旦自社タンクに貯蔵した。 その後、 販売Ｅが特約Ｃのタンクへ庫取り した。
(例4 ) 商流上の経路： 元売→特約Ｂ→特約Ｃ→販売Ｄ→需要家
物流上の経路： 元売が特約Ｃのタンクへ持届けし、特約Ｃが当該軽油をさらに需要家へ持届けした。
≪課税済軽油の引取数量等届出書 流通経路の記載例≫
市川市○○町
○○
特約業者Ｂ 特約業者Ｃ 販売業者Ｄ
元 売
特約業者Ｂ 特約業者Ｃ 販売業者Ｄ
需 要 家
市川市○○町
○○
需 要 家 元
売
需 要 家
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
野田市○○町
○－○－○
特約業者Ｂ
千葉市美浜区○○
○丁目○
特約業者Ｃ
□□ＳＳ
野田市○○町
○－○－○
千葉市美浜区○○
○丁目○
元 売
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
需 要 家
野田市○○町
○－○－○
千葉市美浜区○○
○丁目○
市川市○○町
○○
船橋市○○町
○○
特約業者Ｂ 特約業者Ｃ 販売業者Ｄ 販売業者Ｅ
元 売
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
野田市○○町
○－○－○
千葉市美浜区○○
○丁目○
商 流
物 流
商 流
物 流 商 流 商 流
物 流
物 流
35
(例５) 商流上の経路： 元売→販売Ｇ→特約Ｃ→販売Ｄ
物流上の経路： 販売Ｇが元売のタンクへ庫取りし、販売Ｄへ納品した。
(例６) 商流上の経路： 元売→販売Ｇ→特約Ｃ→販売Ｄ→需要家
物流上の経路： 元売が販売Ｇに持届けした後、販売Ｄが販売Ｇのタンクへ庫取りし、需要家に納品した。
(例７) 商流上の経路： 元売→特約Ｂ→特約Ｃ→特約Ｃ支店
物流上の経路： 特約Ｃの佐倉支店が元売のタンクに庫取りし、需要家に納品した。
(例８) 商流上の経路： 元売→販売Ｇ→特約Ｃ→販売Ｄ
物流上の経路： 元売が販売Ｇに持届けした後、販売Ｇが販売Ｄに持届けした。
販売業者Ｄ
○○ＳＳ
需 要 家
千葉市美浜区○○
○丁目○
市川市○○町
○○
販売業者Ｇ 特約業者Ｃ
特約業者Ｂ 特約業者Ｃ 特約業者Ｃ
佐倉支店
元 売
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
柏市○○
○－○
元 売
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
需 要 家
野田市○○町
○－○－○
千葉市美浜区○○
○丁目○
佐倉市○○町
○－○
需 要 家
柏市○○
○－○
千葉市美浜区○○
○丁目○
市川市○○町
○○
販売業者Ｇ 特約業者Ｃ 販売業者Ｄ
○○ＳＳ
販売業者Ｇ 特約業者Ｃ 販売業者Ｄ
○○ＳＳ
元 売
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
元 売
元 特 販 元 特 販 元 特 販 元 特 販
需 要 家
柏市○○
○－○
千葉市美浜区○○
○丁目○
市川市○○町
○○
商 流
商 流
物 流 商 流
物 流
商 流
物 流 物 流
36
千葉西県税事務所長 様
千葉市中央区市場町○○
Ａ石油株式会社 代表取締役 ○○ ○○
平成○○年○月○日
注 個人が申請する場合は、申請者の氏名を自署することにより、押印を省略することがで きます。
提 供 す る 担 保
添 付 書 類
名称 種類 所在 数量
徴収猶予を受け ようとする期間
３２１，０００ 円 このうち徴収猶予を
受けようとする税額
平成○○年６月１日から平成○○年７月３１日まで 地方税法第144条の29第１項の規定により、次のとおり申請します。
期別 平成○○年４月分
軽油引取税徴収猶予申請書
（電話 043-○○○-○○○○）
住所又は所在地
氏名又は名称 及び代表者氏名
申告納入すべき金額 ４６０，７９９ 円
摘要
印
受付印