施設名 お名前 様
お書きになる時の注意
調査票記入日 年 月 日
Ｂ． 以下の①～⑧の各項目について、もっとも当てはまる数字１つに○をつけてください。
① あなたが受けたプログラムの質はどの程度でしたか。
② あなたが望んでいたプログラムは受けられましたか。
③ このプログラムは、どの程度あなたが必要としたものでしたか。
④ もし知人が同じ援助を必要としていたら、プログラムを推薦しますか。
⑤ 受けた援助の量に満足していますか。
⑥ 受けたプログラムは、あなたが自分の問題によりよく対処するのに役立ちましたか。
⑦ 全体的として一般的にいって、あなたが受けたプログラムに満足していますか。
⑧ また援助が必要となったとき、このプログラムをもう一度受けたいと思いますか。
4 3 2 1
大変よい よい まあまあ よくない
1 2 3 4
全く受けなかった そうでもなかった だいたい受けた 十分に受けた
4 3 2 1
ほぼ全て 必要としたもの
だいたい 必要としたもの
いくらかは 必要としたもの
全く必要としたもの ではなかった
1 2 3 4
絶対にしない しないと思う すると思う 絶対する
1 2 3 4
とても不満 ほぼ満足 とても満足
4 3 2 1
まあまあ役立った 全く役立たなかった 悪影響を及ぼした
4 3 2 1
ご協力ありがとうございました。
どちらでもないか 少し不満
どちらでもないか 少し不満
絶対受けない 受けないと思う 受けると思う 絶対受ける
調査は以上で終了です。
とても満足 だいたい満足 とても不満
1 2 3 4
大いに役立った
様式B-15) 18ヶ⽉後調査票（スタッフ⽤）
LASMI・得点記⼊票
1. D（Daily living）/⽇常⽣活 2. I（Interpersonal relations）/対⼈関係
D-1. ⽣活リズムの確⽴ I-1. 発語の明瞭さ
D-2. ⾝だしなみへの配慮ー整容 I-2. ⾃発性
D-3. ⾝だしなみへの配慮ー服装 I-3. 状況判断
D-4. 居室の掃除やかたづけ I-4. 理解⼒
D-5. バランスのよい⾷⽣活 I-5. 主張
D-6. 交通機関 I-6. 断わる
D-7. ⾦融機関 I-7. 応答
D-8. 買物 I-8. 協調性
D-9. 大切な物の管理 I-9. マナー
D-10. ⾦銭管理 I-10. ⾃主的なつきあい
D-11. 服薬管理 I-11. 援助者とのつきあい
D-12. ⾃由時間のすごし⽅ I-12. 友⼈とのつきあい
I-13. 異性とのつきあい
3. W（Work）/労働または課題の遂⾏
LASMI利⽤マニュアルP９－１０を参照の上、０〜４のいずれかの数字を記⼊して下さい W-1. 役割の⾃覚
W-2. 課題への挑戦 W-3. 課題達成の⾒通し W-4. ⼿順の理解 W-5. ⼿順の変更 W-6. 課題遂⾏の⾃主性 W-7. 持続性・安定性 W-8. ペースの変更
W-9. あいまいさに対する対処 W-10. ストレス耐性
4. E（Endurance & Stability）/持続性・安定性
LASMI利⽤マニュアルP１０－１１を参照の上、０〜５のいずれかの数字を記⼊して下さい E-1. 現在の社会適応度
LASMI利⽤マニュアルP１１を参照の上、０〜６のいずれかの数字を記⼊して下さい
E-2. 持続性・安定性の傾向
5. R（self Recognition）/⾃⼰認識
LASMI利⽤マニュアルP１１を参照の上、０〜４のいずれかの数字を記⼊して下さい R-1. 障害の理解
R-2. 過大（過⼩）な⾃⼰評価
R-3. 現実離れ
LASMI利⽤マニュアルP６－９を参照の上、０〜４のいずれかの数字を記⼊して下さい