調査１ 調査票
記入例 29 ごみ出しができずにベランダにゴミを溜め、悪臭のため近隣から苦情が出ていた。
㻌 㻌 㻌
問5 相談支援にあたることになったきっかけとして、最も近いものにひとつだけ○をつけてください。
㻝㻚㻌 あなた自身の訪問での発見㻌 㻤㻚㻌 学校（小･中学校等）からの連絡や相談㻌
㻞㻚㻌 民児協会長・事務局からの連絡㻌 㻥㻚㻌 保育所、幼稚園、認定こども園からの連絡や相談㻌 㻟㻚㻌 本人・家族からの相談㻌 㻝㻜㻚㻌 社協からの連絡㻌
㻠㻚㻌 近隣住民、自治会・町内会からの相談㻌 㻝㻝㻚㻌 地域包括支援センターからの連絡㻌 㻡㻚㻌 福祉事務所㻛市・区役所等からの連絡㻌 㻝㻞㻚㻌 上記以外の関係機関からの連絡㻌
㻢㻚㻌 児童相談所からの連絡㻌 㻝㻟㻚㻌 その他㻌 㻔具体的に：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ）㻌 㻣㻚㻌 保健所・保健センターからの連絡㻌 㻌 㻌
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㻠㻌
問 6 関わろうとした時点で、その人 (世帯 )がそうした課題を抱えていることを、
近隣住民は気づいていましたか。
㻝㻚㻌気づいていた 㻞㻚㻌気づいていなかった 㻟㻚㻌不明 㻌
問 7 世帯 (同居) の状況についてお尋ねします。本人と同居家族のそれぞれの個人の状況につ いてご記入ください。本人以外がいない場合は、本人欄のみご記入ください。
㻌㻌
㻌 下記選択肢のイ～リにあてはまらない、もしくは子が㻠人いるなど欄が足りない場合は「その他」欄に㻌 記入してください。回答はお分かりになる範囲でご記入ください。不明の部分は空欄のままで結構です。㻌
㻌 㻌 㻌
おお よそ の年 齢㻌
性別㻌 就労・就学㻌 年金㻌 生活㻌
保護㻌 認知症㻌 障がい㻌
㻌 㻌㻌
男㻌 女㻌 仕 事を
して いる㻌
学生
・就 学前㻌
無職㻌 年 金受 給あ り㻌
年金 受給 なし㻌
受給 あり㻌
受給 なし㻌
認知 症あ り（
「疑 い」 も含 む）㻌
認知 症な し㻌
障が いあ り（
「疑 い」 も含 む）㻌
障が いな し㻌
不明㻌
イ本人㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 ロ配偶者（内縁関係含む）㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 ハ子㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 ニ子㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 ホ子㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
ヘ㻔本人または配偶者の㻕㻌父㻌 歳㻌 男㻌 㻌 㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
ト㻔本人または配偶者の㻕㻌母㻌 歳㻌 㻌 㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
チ㻔本人または配偶者の㻕㻌祖父母㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
リ㻔本人または配偶者の㻕㻌祖父母㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
ヌその他㻔具体的な続柄：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻕㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
ルその他㻔具体的な続柄：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻕㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
ヲその他㻔具体的な続柄：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻕㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
ワその他㻔具体的な続柄：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻕㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
カその他㻔具体的な続柄：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻕㻌 歳㻌 男㻌 女㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌
㻌㻌
123
㻡㻌
問8 その人(世帯)は、支援に関わろうとした時点で、その地域にどのくらいの期間 お住まいでしたか。
㻝㻚㻌 㻝 年未満㻌
㻞㻚㻌 㻝 年以上 㻟 年未満㻌 㻟㻚㻌 㻟 年以上 㻡 年未満㻌 㻠㻚㻌 㻡 年以上 㻝㻜 年未満㻌 㻡㻚㻌 㻝㻜 年以上㻌
㻢㻚㻌 不明㻌
問9 相談支援の経過について教えてください。
(1) つないだ先はありましたか。
㻝㻚㻌 つなぎ先があった 㻞㻚㻌 つなぎ先はなかった 㻌㻌
㻌㻌 㻌㻌
(2) つなぎ先があった方にお尋ねします。つないだ先はどこですか。
つないだ先が複数ある場合は、支援の中心的な役割を担ったつなぎ先 をひとつだけ選んで○をつけてください。
㻝㻚㻌 福祉事務所㻛市・区役所、町村役場の福祉担当部署（子ども家庭・高齢・障害など）㻌 㻞㻚㻌 市・区役所、町村役場のその他の部署㻌
㻟㻚㻌 社会福祉協議会㻌
㻠㻚㻌 保健関係機関（保健所・保健ｾﾝﾀｰ・精神保健福祉ｾﾝﾀｰ・発達障害者支援ｾﾝﾀｰなど）㻌 㻡㻚㻌 障害関係機関（障害者相談支援事業所・就労支援機関など）㻌
㻢㻚㻌 介護関係機関（地域包括支援センター・介護事業所など）㻌 㻣㻚㻌 児童相談所㻌
㻤㻚㻌 保育所・幼稚園・認定こども園㻌 㻥㻚㻌 小・中学校㻌
㻝㻜㻚㻌 子育て支援機関（地域子育て支援センターなど）㻌 㻝㻝㻚㻌 生活困窮者自立支援機関㻌
㻝㻞㻚㻌 就労支援機関㻔ハローワーク・地域若者サポートステーションなど）㻌 㻝㻟㻚㻌 医療機関（病院･診療所など）㻌
㻝㻠㻚㻌 警察・消防㻌 㻝㻡㻚㻌 自治会・町内会㻌
㻝㻢㻚㻌 その他㻔具体的に：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻕㻌 㻌
「」を選んだ方は ７ページの問 に お進みください 問 10 にお進みくだ さい
124
㻢㻌
(3) つなぎ先があった方にお尋ねします。
(2)で回答したつないだ先は支援を実施してくれましたか。
㻌
㻝㻚㻌 実施した㻌
㻞㻚㻌 まだ実施していない㻔実施予定あり㻕㻌 㻟㻚㻌 実施しなかった㻔実施できなかった㻕㻌 㻠㻚㻌 不明㻔把握していない㻕㻌
㻌
(4) つないだ先が支援を実施しなかった方にお尋ねします。
つないだ先が支援を実施しなかった（できなかった）理由を お分かりになる範囲でご記入ください。
㻌 㻌 㻌 㻌
(5) つないだ先が支援を実施した方にお尋ねします。
(2)で回答したつないだ先が実施した、あるいは実施予定の支援の内容として あてはまるものすべてに○をつけてください。
㻌㻌 㻌
㻝㻚㻌 年金・各種手当受給支援㻌 㻞㻚㻌 生活保護申請支援㻌 㻟㻚㻌 障害者手帳取得支援㻌
㻠㻚㻌 治療・受診の提供・利用支援㻔医療費・保険料減免手続き含む㻕㻌 㻡㻚㻌 障がい者福祉サービス等の提供・利用支援㻌
㻢㻚㻌 介護保険・介護関連サービスの提供・利用支援㻌 㻣㻚㻌 児童福祉サービス㻔保育サービス等㻕の提供・利用支援㻌 㻤㻚㻌 児童養護施設等への入所㻌
㻥㻚㻌 就学支援（例：学習支援・奨学金の申請支援等）㻌 㻝㻜㻚㻌 住まいの確保支援㻌
㻝㻝㻚㻌 生活困窮者自立支援制度の利用支援㻌 （住居確保給付金の利用含む㻕㻌 㻝㻞㻚㻌 就労支援・就労に向けた活動支援㻌
㻝㻟㻚㻌 生活福祉資金貸付・小口融資㻌
㻝㻠㻚㻌 専門家へのつなぎ㻔例：弁護士、司法書士、行政書士、税理士、公認会計士、通訳等㻕㻌 㻝㻡㻚㻌 定期的な訪問㻌
㻝㻢㻚㻌 その他㻔具体的に：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ）㻌 㻝㻣㻚㻌 つなぎ先の支援の内容は把握していない㻌
「４」を選んだ方は ７ページの問
に お進みください「１」「」を
選んだ方は（）に お進み
ください問 10 にお進みくだ さい
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㻣㻌
問10 その人(世帯)に対し、ご自身で実施した支援はありますか。実施の有無にひとつずつ○を つけてください。
※以下の選択肢には、一般的には民生委員・児童委員の役割とは考えられないものも含んでいます。㻌 㻌 㻌 住民からお願いされて、断れずに支援している委員がどれだけいるのかを把握したいという趣旨で 設定している項目もあります。㻌
(1)実施の有無
㻌(2)実施した場合の頻度
㻌 㻝㻘㻞 を選んだ場合は㻌 その頻度について㻌○をつけるか、回数を㻌 ご記入ください。
㻌 㻌
㻝㻚㻌
民生委員㻌 が単独で・㻌 あるいは㻌 民児協と して実施㻌 した㻌
㻞㻚㻌 㻌
関係機関と㻌 連携しながら㻌 民生委員が 実施した㻌
㻟㻚㻌 特に㻌 実施して㻌 いない㻌
㻌