全 く な

い

2. と き ど き あ る

3.頻繁 にある

4. い つ も そ う だ 1.財布やカギなど、物を置いた場所がわからなくなる

ことがあります

2.5 分前に聞いた話を思い出せないことがありますか 3.周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘 れがあるといわれますか

4.今日が何月何日かわからない時がありますか 5.言おうとしている言葉が、すぐに出てこないことが ありますか

Q4. あなたから見た高齢者様の状況をお選びください。

1. 問 題 な くできる

2. だ い た いできる

3. あ ま り できない

4.でき ない 1.貯金の出し入れや、家賃や公共料金の支払い

は 1 人でできますか

2.一人で買い物に行けますか

3.バスや電車、自家用車などを使って一人で外 出できますか

4.自分で掃除機やほうきを使って掃除ができ ますか

5.電話番号を調べて、電話をかけることができ ますか

Q5.この 1 年間の間の高齢者様のお体の状態についてお聞きします。

1. で き る

（自立）

2. 一 部 介 助が必要

3.できない（全 面介助が必要）

1.お風呂に入るのに手助けなしでできますか 2.階段の昇り降りを手助けなしでできますか 3.着替えをするのに手助けなしでできますか 4.歩行をするのに手助けなしでできますか

5.ベッドからいすへ、畳からポータブルトイレへとい った移動を手助けなしでできますか

6.食事を手助けなしでできますか

7.トイレを使用するのに手助けなしでできますか 8.洗顔、整髪、歯磨き、ひげそりを手助けなしででき ますか

9.排尿をするのに手助けなしでできますか 10.排便をするのに手助けなしでできますか

Q6.この 1 年間の間に、高齢者様に次のようなことがみられた場合は「はい」、見られなった場合は「いいえ」

とお答えください。

1.はい 2.いいえ 1.自分の年齢がわからないことが多い

2.同居している子供やその配偶者を他人と間違うことがある 3.直前に食べた食事を食べていないということがある 4.子供の人数をきちんと答えられないことがある 5.家の中で目的なく歩き回ることが目立つ 6.一日中とりとめもないことをしゃべっている 7.食べられるものは手当たり次第食べてしまう 8.特に理由なく入浴や着替えを嫌がる

9.理由なく夜起きて騒ぐ

10.食べ物でないものを口の中に入れてしまう

Q7. この 1 年間の間に、あなたから見た高齢者様の健康状況について伺います。

1.かな り良い

2.まあ 良い

3.普通 4.やや 悪い

5.とて も悪い 1.心身の総合的な健康状態

2.身体についての健康状態 3.こころについての健康状態 4.知的な判断力

5.仕事や生活への意欲 6.夜間の睡眠状況 7.視力の状況 8.聴力の状況 9.歯や噛む力の状況

10.トイレや排せつ関係

Q8.高齢者様には、現在、医師から診断された病気がありますか

1.はい 2. い い え 1.脳卒中（脳軟化、脳梗塞、脳溢血、脳出血、クモ膜下出血）

2.高血圧 3.糖尿病

4.心臓の病気（心筋梗塞、心不全、狭心症）

5.高コレステロール血症 6.うつ症状、不安障害

7.アルツハイマー病などの認知症

Q9. この 1 年間の間の高齢者様のお住いの地域の介護資源及び利用状況について伺います。

1. は い

2.いいえ

1.高齢者様のお住いの周辺地域（1km 以内）において、地域包括支援セン ターがありますか

2.高齢者様の介護について家族から地域包括支援センターに相談したこ とがありますか

3. 高齢者様は地域包括支援センターで開催される地域介護予防教室に参 加したことがありますか

4. 高齢者様は地域包括支援センターで開催される認知症カフェに参加し たことがありますか

5.高齢者様は介護予防のために通いの場（集会所や生活センター等）で行 われる体操活動に参加したことがありますか

6.高齢者様は介護予防のために通いの場（集会所や生活センター等）で行 われる茶話会に参加したことがありますか

7.高齢者様は介護予防のために通いの場（集会所や生活センター等）で行 われる会食に参加したことがありますか

8.高齢者様は介護予防のために通いの場（集会所や生活センター等）で行 われる認知症予防活動に参加したことがありますか

9.高齢者様は介護予防のために通いの場（集会所や生活センター等）で行 われる趣味活動に参加したことがありますか

10. 高齢者様は、公的介護保険による介護サービスを利用したことがあり

ますか

11.市町村から提供している地域保健医療サービスは十分ですか 12.地域の医療・介護施設において人手不足の問題はありますか

Q10.現在（平成 31 年 2 月ごろ）の高齢者様の生活環境などについて伺います。

1. か な り 良い

2. ま