57,60029区エ

0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

10

氏 　 名

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

0

0

特記事項

20,000

No.１

・70歳未満の適用区分エ（自己負担３割）で保険診療のみ（医療費200,000円、自己負担額60,000円）

・資料集６の2018年７月

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

保 険

平成３０年　７月分 ^{１ 医 科 １　社 １　単独 １　本入}

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院） 平成３０年　８月分

0 6

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

47,400

円）

肝がん

0

患者

57,600

57,600

患者

合計

医保

292,400

350,000 245,000

医保

105,000 47,400

高療

公 費

②

公 費

② 公

費

①

公 費

①

0

※決定　円 （標準負担額）

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

保 　 険

請　　　求

35,000 57,600

0

0

13

氏 　 名

特記事項

29区エ

職務上の事由

保 険 公費負担

者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

- - 保険者番号

１ 医 科 １　社 １　単独 １　本入

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院） 平成３０年　１０月分

0 6

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

45,600

^円）

肝がん

0

患者

44,400

44,400

患者

合計

医保

255,600

300,000 210,000

医保

90,000 45,600

高療

公 費

②

公 費

② 公

費

①

公 費

①

0

※決定　円 （標準負担額）

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

保 　 険

請　　　求

30,000 44,400

0

0

17

氏 　 名

特記事項

29区エ

職務上の事由

保 険 公費負担

者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

- - 保険者番号

１ 医 科 １　社 １　単独 １　本入

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円 28,000 円）

肝がん 47,600

60,000 15,600

高療

44,400 10,000

高療

57,600 47,600

肝がん

（都道府県）

10,000

患者 44,400

34,400

患者

合計

医保 308,000

患者

200,000 140,000

医保

200,000 140,000

医保

60,000 2,400

高療

公 費

②

公 費

② 公

費

①

20,000 10,000

^公費

①

0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

特記事項

40,000 92,000

（57,600）

29区エ

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

0

0

18

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

保 険

18

氏 　 名

平成３０年　１２月分 ^{１ 医 科 １　社 ２　２　併 １　本入}

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

平成３１年　２月分 ^{１ 医 科 １　社 ２　２　併 １　本入}

16

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

保 険

16

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

公 費

①

0

0

公 費

②

公 費

② 氏

　 名

特記事項

公 費

①

30,000 10,000

35,000 72,600

（57,600）

29区エ

高療 0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

患者 25,000

15,000

患者

合計

医保 277,400

医保

90,000 32,400

32,400 円）

肝がん 47,600

57,600 47,600

肝がん

（都道府県）

10,000

患者

50,000 35,000

医保

300,000 210,000

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 1

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝炎治療特別促進事業

×0.7

×0.3

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

肝炎 円

円 円 40,970 円）

肝がん 47,600 71,430

120,000 38,570

高療

81,430 71,430

肝炎

（都道府県）

400,000 280,000

医保

患者 20,000

10,000

患者

合計

医保 460,970

57,600 47,600

肝がん

（都道府県）

10,000

患者

200,000 140,000

医保

60,000 2,400

高療

0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

特記事項

公 費

①

40,000 10,000

60,000 139,030

（81,430）

（57,600）

29区エ

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

公 費

①

0

0

公 費

②

20,000 10,000

^公費

②

11

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

11

診 療 実 日 数

保 険

11

氏 　 名

平成３１年　３月分 ^{１ 医 科 １　社 ３　３　併 １　本入}

便宜上、 「 他公費負担医療」 は、 「 肝炎治療特別促進事業」 が、 医療 費（ ３ 割負担額） が120,000円だっ たも のと し て例示し ま す。

ただし 、同一月に「 肝炎治療特別促進事業」 の対象と なる医療があっ た場合、

主治医の判断によ り ど ちら かの公費負担と なる 場合があり ま す。

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

122,400

円）

肝がん

47,600

患者

10,000

10,000

患者

合計

医保

542,400

公 費

①

180,000 122,400

高療

57,600 47,600

肝がん

（都道府県）

0

0 0

600,000 420,000

医保

公 費

②

公 費

② 公

費

①

※高額療養費

食 事

・ 生 活 療 養

診 療 実 日 数

保 険

11

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

57,600

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

60,000

60,000 10,000

氏 　 名

特記事項

29区エ

11

職務上の事由 公費負担 者番号②

公費受給 者番号②

平成３１年　３月分 ^{１ 医 科 １　社 ２　２　併 １　本入}

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号①

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 1

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝炎治療特別促進事業

×0.7

×0.3

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

44,400 20,000

高療

合計

24,400

患者

医保 629,770

10,000

患者

200,000 140,000

医保

60,000

180,000 126,000

医保

54,000 9,600

高療

15,600

高療

120,000 38,570

高療

81,430 71,430

肝炎

（都道府県）

44,400 34,400

肝がん

（都道府県）

10,000

患者

公 費

②

18,000 10,000

^公費

②

400,000 280,000

医保

0

公 費

①

40,000 10,000

^公費

① 保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

（81,430）

（44,400）

14

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

診 療 実 日 数

保 険

14

氏 　 名

特記事項

34多エ

14

職務上の事由

78,000 150,230

0

0

１　社 ３　３　併 １　本入

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

平成３１年　４月分 ^{１ 医 科}

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 1

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝炎治療特別促進事業

×0.7

×0.3

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

81,430 71,430

肝炎

（都道府県）

10,000

患者

400,000 280,000

医保

120,000 38,570

高療

医保 630,970 70,970 円）

30,000

患者

合計

100,000 70,000

医保

300,000 210,000

医保

90,000 32,400

高療

57,600 47,600

肝がん

（都道府県）

10,000

患者

公 費

②

30,000 10,000

^公費

② 公

費

①

40,000 10,000

^公費

①

0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

特記事項

80,000 169,030

（57,600）

（81,430）

29区エ

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

0

0

8

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

8

診 療 実 日 数

保

険

8

氏 　 名

平成３１年　９月分 ^{１ 医 科 １　社 ３　３　併 １　本入}

便宜上、 「 他公費負担医療」 は、 「 肝炎治療特別促進事業」 が、 医療

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

平成３１年　１１月分 ^{１ 医 科 １　社 ２　２　併 １　本入}

13

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

保 険

13

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

0

0

氏 　 名

特記事項

48,000 92,000

（44,400）

34多エ

0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

公 費

②

公 費

② 公

費

①

30,000 10,000

^公費

①

300,000 210,000

医保

90,000 45,600

高療

合計

44,400 34,400

肝がん

（都道府県）

10,000

患者

180,000 126,000

医保

患者 57,600

医保 388,000 52,000 円）

肝がん 34,400

54,000 6,400

高療

47,600

患者

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 2

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

平成３２年　１月分 ^{１ 医 科 １　社 ２　２　併 １　本入}

11

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

保 険

11

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

公 費

①

0

0

公 費

②

公 費

② 氏

　 名

特記事項

公 費

①

30,000 10,000

40,000 87,600

（57,600）

29区エ

高療 0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

患者 40,000

30,000

患者

合計

医保 312,400

医保

90,000 32,400

32,400 円）

肝がん 47,600

57,600 47,600

肝がん

（都道府県）

10,000

患者

100,000 70,000

医保

300,000 210,000

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

3 8 6 0 1

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇肝炎治療特別促進事業

×0.7

×0.3

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

肝炎 円

円

患者

71,430

患者 57,600

110,970 円）

合計

医保 670,970

47,600

400,000 280,000

医保

62,400

高療

120,000

57,600 10,000

高療

81,430 71,430

肝炎

（都道府県）

10,000

患者

400,000 280,000

医保

120,000 38,570

高療

公 費

②

公 費

② 公

費

①

40,000 10,000

^公費

①

0

保 　 険

請　　　求 ※決定　円 （標準負担額）

特記事項

80,000 129,030

（81,430）

29区エ

※高額療養費

療 養 の 給 付

保 　 険

請　　　求 ※決定　点 負担金額

食 事

・ 生 活 療 養

0

0

8

職務上の事由

- - 保険者番号

公費負担 者番号①

公費受給 者番号① 公費負担

者番号②

公費受給 者番号②

診 療 実 日 数

保

険

8

氏 　 名

平成３１年　９月分 ^{１ 医 科 １　社 ２　２　併 １　本入}

便宜上、 「 他公費負担医療」 は、 「 肝炎治療特別促進事 業」 が、 医療費（ ３ 割負担額） が120,000円だっ たも のと し て例示し ま す。

レセプト記載例

診療報酬明細書（医科入院）

0 6

公

① 公

② 円

点 円 回 円 円

樹形図（ツリー図）

◇保険診療

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 円

患者

30,000

肝がん

0

医保

70,000

ドキュメント内 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業 取扱いマニュアル（医療機関向け） 【資料集】（案） (ページ 46-58)