適応を判断できる医師がご回答ください。
（麻酔科、ペインクリニック、緩和医療科など）
該当者がいない場合は病院長または代表者（医師）がご回答ください。
C. がん疼痛に対する持続的な硬膜外鎮痛法についてお尋ねいたします（周術期に使用するための硬膜外鎮痛 法は除きます）。
Ⅰ. 自施設においてがん疼痛に対する持続的な硬膜外鎮痛法を実施、または他施設に紹介して利用しています か。該当する番号に☑をつけてください。
□ 1. 自施設で実施 している
→ⅰ.の質問へ
□ 2. 他施設に紹介して利用 している
→ⅱ.の質問へ
□ 3. 実施・利用
できない/していない
→Ⅱ.の質問へ
ⅰ.「自施設で実施している」と回答された方にお伺いします。
3 年間の症例数（のべ※）をご回答ください。
※ 一連の治療を 1 例とした延べ人数でお答えください
※ 目安の期間：2017 年４月 1 日～2020 年３月 31 日
（ ）例/3 年
ⅰの質問にご回答頂いた方は、回答終了です。ありがとうございました。
ⅱ. 「他施設に紹介して利用している」と回答された方にお伺いします。
① 3 年間の症例数（のべ※）をご回答ください。
※ 一連の治療を 1 例とした延べ人数でお答えください
※ 目安の期間：2017 年４月 1 日～2020 年３月 31 日
（ ）例/3 年
② 紹介先施設をご記入ください。 （紹介先： ）
ⅱの質問にご回答頂いた方は、Ⅱ. の質問にお進みください。
Ⅱ. がん疼痛に対する持続的な硬膜外鎮痛法について、他施設に紹介して利用するにあたっての 障壁はありますか。該当する番号に〇をつけてください。
1. 障壁がある →裏面の質問Ⅲへ
2. 障壁はない →質問は以上です。ありがとうございました。
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Ⅲ．Ⅱ.で「1.障壁がある」とお答えされた方にお尋ねします。他施設に紹介して利用するにあたっての障壁 について、施設として当てはまると思うもの 1 つに◯をつけてください。
ま った く 問 題で は な い
少 し 問 題で あ る
中等 度 の 問題 が あ る
大き な 問 題が あ る
1）適応を判断できる医療者がいない １ ２ 3 4
2）適応を判断できる医療者はいるが、勤務状況のために利用できない（他の業務が多
忙など） １ ２ 3 4
3）利用後のフォローアップができない １ ２ 3 4
4）自施設から紹介できる地域に実施可能な施設がない １ ２ 3 4 5）自施設から紹介できる地域の実施可能な施設についての情報が得られず利用ができ
ない １ ２ 3 4
6）治療の適応についての相談ができる窓口が分からない １ ２ 3 4 7）紹介先の医師と繋がりがない（顔が見えない） １ ２ 3 4 8）治療の適応を判断するための勉強をする機会がない １ ２ 3 4
C. がん疼痛に対する持続的な硬膜外鎮痛法に関する質問は以上です。
ありがとうございました。
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D. がん疼痛に対するくも膜下鎮痛法についての質問は、適応を判断できる医師 がご回答ください。 （麻酔科、ペインクリニック、緩和医療科など）
該当者がいない場合は病院長または代表者（医師）がご回答ください。
D. がん疼痛に対するくも膜下鎮痛法についてお尋ねいたします（周術期に使用するためのくも膜下鎮痛法 は除きます）。
Ⅰ. 自施設においてがん疼痛に対するくも膜外鎮痛法を実施、または他施設に紹介して利用していますか。該 当する番号に☑をつけてください。
□ 1. 自施設で実施 している
→ⅰ.の質問へ
□ 2. 他施設に紹介して利用 している
→ⅱ.の質問へ
□ 3. 実施・利用
できない/していない
→Ⅱ.の質問へ
ⅰ.「自施設で実施している」と回答された方にお伺いします。
3 年間の症例数（のべ※）をご回答ください。
※ 一連の治療を 1 例とした延べ人数でお答えください
※ 目安の期間：2017 年４月 1 日～2020 年３月 31 日
（ ）例/3 年
ⅰの質問にご回答頂いた方は、回答終了です。ありがとうございました。
ⅱ. 「他施設に紹介して利用している」と回答された方にお伺いします。
① 3 年間の症例数（のべ※）をご回答ください。
※ 一連の治療を 1 例とした延べ人数でお答えください
※ 目安の期間：2017 年４月 1 日～2020 年３月 31 日
（ ）例/3 年
② 紹介先施設をご記入ください。 （紹介先： ）
ⅱの質問にご回答頂いた方は、Ⅱ.の質問にお進みください。
Ⅱ. がん疼痛に対するくも膜下鎮痛法について、他施設に紹介して利用するにあたっての障壁はありますか。
該当する番号に〇をつけてください。
1. 障壁がある →裏面の質問Ⅲへ
2. 障壁はない →質問は以上です。ありがとうございました。
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Ⅲ．Ⅱ.で「1.障壁がある」とお答えされた方にお尋ねします。他施設に紹介して利用するにあたっての障壁 について、施設として当てはまると思うもの 1 つに◯をつけてください。
ま った く 問 題で は な い
少 し 問 題で あ る
中等 度 の 問題 が あ る
大き な 問 題が あ る
1）適応を判断できる医療者がいない １ ２ 3 4
2）適応を判断できる医療者はいるが、勤務状況のために利用できない（他の業務が多忙
など） １ ２ 3 4
3）利用後のフォローアップができない １ ２ 3 4
4）自施設から紹介できる地域に実施可能な施設がない １ ２ 3 4 5）自施設から紹介できる地域の実施可能な施設についての情報が得られず利用ができな
い １ ２ 3 4
6）治療の適応についての相談ができる窓口が分からない １ ２ 3 4
7）紹介先の医師と繋がりがない（顔が見えない） １ ２ 3 4
8）治療の適応を判断するための勉強をする機会がない １ ２ 3 4
D. がん疼痛に対するくも膜下鎮痛法に関する質問は以上です。ありがとうございました。
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