-88-乳児氏名 №
保健師：
男 女
血管 貧血
大 変形 頭蓋
眼振 斜視 瞼 斜頸 口蓋
心雑音 鳴
腫 腫
開 長 左右 睾丸 水腫
緊張 返 片麻痺 留意点 留意点 医療機関名及び医師名：
健診結果 診 察
健診結果 問 診
計 測
皮 膚
頭 部
顔 部
胸 部
腹 部
-89-
-91-ᛶู
㻝㻚䚷୍ே䛷ᗙ䜛䛣䛸䛜䛷䛝䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䠄䚷䚷䚷䛛᭶㡭䠅䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔 㻞㻚䚷䛿䛔䛿䛔䜢䛧䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䠄䚷䚷䚷䛛᭶㡭䠅䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔
ྑ䛾㻟䛴䛾䛖䛱䛒䛶䛿䜎䜛䜒䛾䛻䕿䜢䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹
㻟㻚䚷⮬ศ䛷䛴䛛䜎䛳䛶❧䛱ୖ䛜䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䠄䚷䚷䚷䛛᭶㡭䠅䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔 㻠㻚䚷ᣦ䛷ᑠ䛥䛔䜒䛾䜢䛴䛛䜏䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔
㻡㻚䚷⪥䛾⪺䛣䛘䛷ᚰ㓄䛧䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄ఱ䜢䠖 䠅
㻢㻚䚷どຊ䞉┠䛴䛝䛷ᚰ㓄䛧䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄ఱ䜢䠖 䠅 㻣㻚䚷ືస䜢ぢ䛶䜎䛽䜛䛣䛸䛜䛷䛝䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔
㻤㻚䚷䝬䝬䚸䝟䝟䛺䛹ே䛾䛣䛸䜀䜢䜎䛽䛶ゝ䛔䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔 㻥㻚䚷䛂䛔䛡䜎䛫䜣䛃䛸䛔䛖䛸䚸䛱䜗䛳䛸ᡭ䜢䜂䛳䛣䜑䛶ぶ䛾㢦䜢ぢ䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘䚷䚷㻟㻚㻌䜟䛛䜙䛺䛔
㻝㻜㻚䚷䛣䜜䜎䛷ᨾ䛷་⒪ᶵ㛵䜢ཷデ䛧䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄㌿ಽ䞉㌿ⴠ䞉␗≀ㄗ㣧䞉⇕യ䞉 䠅 㻝㻝㻚䚷䛣䜜䜎䛷Ẽ䛷ධ㝔䛧䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄ఱ䜢䠖 䠅 㻝㻞㻚䚷⒪୰䛾Ẽ䜔䚸⤒㐣䜢䜏䛶䜒䜙䛳䛶䛔䜛Ẽ䛿䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄 䠅 㻝㻟㻚䚷䜂䛝䛴䛡䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄⇕䛜䛒䛳䛶䞉⇕䛜䛺䛟䛶䞉Ἵ䛔䛶䛔䛶䠅 㻝㻠㻚䚷ண㜵᥋✀䛿ཷ䛡䜎䛧䛯䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔㻝㻚㻌䝠䝤䚷㻌㻞㻚㻌⫵⅖⌫⳦䚷㻌㻟㻚㻌ᅄ✀ΰྜ䚷㻌㻠㻚㻌㻮㻯㻳
㻡㻚㻌䛭䛾䠄 䠅
㻝㻡㻚䚷⌧ᅾ䛾ẕங䛚䜘䜃䝭䝹䜽䛾㔞䛸ᅇᩘ䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 ẕங䠄㻝᪥䛻⣙䚷䚷ᅇ䠅䚷䚷䚷䝭䝹䜽䠄⣙䚷䚷䚷䠿䠿䜢㻝᪥䛻⣙䚷䚷ᅇ䠅 㻝㻢㻚䚷㞳ங㣗䛾≧ἣ䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹
䚷 㞳ங㣗䠄㻝᪥䛻⣙䚷䚷ᅇ䠅䚷䚷✀㢮䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠅䚷㣗䜉᪉䠄㡰ㄪ䞉ᑡ㣗䞉䜐䜙㣗䛔䞉೫㣗䞉 䠅 㻝㻣㻚䚷䛚Ꮚ䛥䜣䛾㛫䛾ಖ⫱⪅䛿䛻䛹䛺䛯䛷䛩䛛䚹 㻝㻚㻌ẕ䚷㻞㻚㻌∗䚷㻟㻚㻌♽ẕ䚷㻠㻚㻌♽∗䚷㻡㻚㻌䠄㻌㻌㻌䚷䚷䠅ಖ⫱ᡤ䚷㻮㻚㻌䠄 䠅 㻝㻤㻚䚷⫱ඣ䛻䛴䛔䛶┦ㄯ䛧䛯䜚䚸ヰ䛧䛯䜚䛩䜛ே䛿䛔䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䠄㓄അ⪅䞉㓄അ⪅䛾∗ẕ䞉ᐇ∗ẕ䞉ே䞉䛛䛛䜚䛴䛡䛾ᑠඣ⛉་䞉ಖ⫱ኈ䞉ಖᖌ䞉 䠅
㻞㻚㻌䛔䛔䛘
㻝㻥㻚䚷ಖㆤ⪅ྠኈ➼㞟䜎䛳䛯䜚ヰ䛧䛯䜚䛩䜛ሙ䜔䝃䞊䜽䝹䛻ཧຍ䛧䛶䛔䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䚷䚷㻞㻚㻌䛔䛔䛘
㻞㻜㻚䚷⫱ඣ䜢䛧䛶䛔䛶䝇䝖䝺䝇䛻ឤ䛨䜛䛣䛸䜔ᝎ䜐䛣䛸䛜䜘䛟䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛿䛔䚷㻞㻚㻌䛸䛝䛹䛝䛒䜛䚷㻟㻚㻌䛺䛔
䚷䚷䚷䠄䛹䜣䛺䛣䛸䛷䛩䛛 䠅
㻞㻝㻚䚷⫱ඣ䜢䛩䜛䛖䛘䛷ᐙ᪘䜔ಖᖌ䚸ᆅᇦ䛻ᨭ䛧䛶䜋䛧䛔䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹 㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄㓄അ⪅䛾⫱ඣཧຍ䞉⫱ඣ䛾௰㛫䛵䛟䜚䞉 䠅 㻞㻞㻚䚷᪥䚸┦ㄯ䛧䛯䛔䛣䛸䚸ᚰ㓄䛺䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹
㻝㻚㻌䛔䛔䛘䚷㻞㻚㻌䛿䛔䠄 䠅
㻞㻟㻚䚷ಖㆤ⪅䛾㌟య䜔ᚰ䛾ㄪᏊ䛿䛔䛛䛜䛷䛩䛛䚹
㻝㻚㻌䛰䛔䛯䛔䜘䛔䚷㻞㻚㻌䛒䜎䜚䜘䛟䛺䛔䚷㻟㻚㻌䜘䛟䛺䛔䚷䠄䛹䛾䜘䛖䛻䠖 䠅
㻞㻠㻚䚷ዷፎ୰䚸ศፔ䚸᪂⏕ඣᮇ䛾≧ἣ䛻䛴䛔䛶䛒䛶䛿䜎䜛䜒䛾䛻䕿༳䜢䚸䠄䚷䠅ෆ䛿ᩘᏐ䞉ᩥᏐ䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹 ዷ ፎ ୰ 䠖⺮ⓑᒀ䞉ᾋ⭘䞉㧗⾑ᅽ䞉⢾ᒀ䞉㈋⾑䞉ษ㏕ὶ᪩⏘䞉䠄䚷䚷䚷䚷䚷䠅䚷≉䛻䛺䛧
ศ ፔ 䠖ᅾ⫾㐌ᩘ䠄䚷䚷䚷䚷㐌䠅䜎䛯䛿䠄䚷䚷䚷䚷䛛᭶䠅
య㔜䠄䚷䚷䚷䚷䚷䡃䠅䚷㌟㛗䠄䚷䚷䚷䚷䚷䠿䡉䠅䚷⬚ᅖ䠄䚷䚷䚷䚷䚷䠿䡉䠅䚷㢌ᅖ䠄䚷䚷䚷䚷䚷䠿䡉䠅
ၥ㢟䛺䛧䞉ከ⫾䞉ᖇ⋤ษ㛤䞉๓ᮇ◚Ỉ䞉ศፔ㑄ᘏ䞉㦵┙䞉ᖏᕳ⤡䞉྾ᘬ䞉Ꮚ⒯䞉⫾ඣ௬Ṛ䞉 䠅᫂
ฟ ⏕ 䠖䜰䝥䜺䞊䠄䚷䚷䚷Ⅼ䠅᫂䛾䛸䛝䠄௬Ṛ䛺䛧䞉௬Ṛ䛒䜚䞉᫂䠅
᪂ ⏕ ඣ ᮇ 䠖㏥㝔䠄䚷䚷᪥┠䠅㏥㝔య㔜䠄䚷䚷䚷䡃䠅ಖ⫱ჾ䠄䚷䚷᪥䠅⒪䠄ෆᐜ䠖䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷デ᩿ྡ䠖䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷་⒪ᶵ㛵䠖 䠅
ၥ㢟䛺䛧䞉㯤⑇ᙉ䞉ග⥺⒪ἲ䞉䛡䛔䜜䜣Ⓨస䞉㢖ᅇྤ䞉㓟⣲⏝᭷䞉䠄 䠅᫂
య㔜䠄䡃䠅䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䡃䚷䚷㌟㛗䠄䠿䡉䠅䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠿䡉䚷䚷⬚ᅖ䠄䠿䡉䠅䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠿䡉䚷䚷㢌ᅖ䠄䠿䡉䠅䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠿䡉
䚷䚷䚷㻝㻚㻌ᗣ䚷㻞㻚㻌⢭᳨䚷㻟㻚㻌せ㏣㊧ほᐹ䚷㻠㻚㻌ほᐹ୰䠄䛹䛣䛷䚷䚷䚷䠅䚷㻡㻚㻌ຓゝᣦᑟ䚷㻢㻚㻌せ⒪䚷㻣㻚㻌⒪୰䠄䛹䛣䛷 䠅
⤂ඛ䞉ෆᐜ䠄 䠅
㻝㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄య㔜ቑຍ㐣ከ䞉య㔜ቑຍⰋ䞉㌟㛗Ⓨ⫱㐣䞉㌟㛗Ⓨ⫱ຎ䞉 䠅
㻞㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄‵⑈䞉䜰䝖䝢䞊ᛶ⓶⅖䞉⾑⟶⭘䠄Ⱬ≧䚸䛭䛾䚷㒊䚷䚷䚷䠅䚷䞉䜹䝣䜵䜸䞊䝺ᩬ䠄㻝㼏䟝㽢㻢䝁௨ୖ䠅䞉㈋⾑䞉䝏䜰䝜䞊䝊 㻕
㻟㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄㢌䞉ᑠ㢌䞉㢌㒊ኚᙧ䞉㢌䜝䛖䞉Ἠ㛛䠄㛤䚷䚷䠿䡉㽢䚷䚷䠿䡉䠅䞉 䠅
㻠㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄㢦ㇺ␗ᖖ䞉ᕧ⯉䞉ཱྀ䞉㧗ཱྀ䞉ᩳ㢕䞉⫈ぬ␗ᖖ䞉║▛ୗᆶ䞉ᩳど䞉║䞉㏣ど䛧䛺䛔䞉 䠅 㻡㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄ᚰ㞧㡢䚷䚷䚷䠋䊥䠄㒊䠖䚷䚷䚷䠅䞉ᩚ⬦䞉ႍᜥ䞉⬚㒌␗ᖖ䠄䝻䞊䝖⬚䞉㬀⬚䚸䛭䛾䠅䞉ஙᡣ⭘䞉 䠅
㻢㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄䝦䝹䝙䜰䠄䞉䛭䛡䛔䠅䞉⫢⭘䠄䚷䚷䠿䡉䠅䞉⭁⭘䠄䚷䚷䚷㼏㼙䠅䞉 䠅
㻣㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄⫤㛵⠇㛤ไ㝈䞉ୗ⫥㛗ᕪ䞉䛧䜟䛾ᕥྑᕪ䞉␃╺䞉㝜䛾䛖Ỉ⭘䞉⢭⣴Ỉ⭘䞉ᑠ㝜၁⒵╔䞉 䠅
㻤㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄ᅄ⫥䛾ື䛝䞉ప⥭ᙇ䞉䛭䜚㏉䜚䞉䛚䛟䜜䞉∦㯞⑷䞉 䠅
㻥㻚 䕕䜅䛴䛖䚷䚷䕕䠄㌟యୖ䛾␃ពⅬ䞉Ⓨ㐩ୖ䛾␃ពⅬ䞉ಖ⫱⎔ቃୖ䛾␃ពⅬ 䠅
་ᖌ䠖
デ⤖ᯝせ⣙
䠄➨䚷䚷Ꮚ䠅
ఫ䚷䚷ᡤ 䜰䞁䜿䞊䝖グධ ∗䚷䞉㻌ẕ䚷䞉䚷♽ẕ䚷䞉䚷♽∗䚷䞉䠄䚷䚷䠅
⮬Ꮿ䛾㟁ヰ␒ྕ䠄䚷䚷䚷䠉䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠅 䚷䚷䚷䚷䚷䚷᪥୰䛾㐃⤡ඛ
∗ ẕ 䛣䛾ᯟෆ䛾㡯┠䜢グධ䛧䚸デ䛻ᣢཧ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹
デ᪥䠖ᖹᡂ䚷䚷ᖺ䚷䚷᭶䚷䚷᪥
䠄‶㻌䚷䚷䛛᭶䚷䚷䚷᪥䠅
ᖹᡂ䚷䚷䚷ᖺ䚷䚷᭶䚷䚷᪥⏕
䝣㻌䝸㻌䜺㻌䝘 ஙඣẶྡ
:!ġ!21!ȥ!ࢦ!!ࢪ!ण!୯!ঌ!༐
ᩚ⌮␒ྕ
ಖㆤ⪅ྡ
㢌 㒊
㢦 㒊
⬚ 㒊
⭡ 㒊
⫤ 䞉 እ 㝜 㒊 ィ
⓶
ጼ ໃ 䞉 㐠 ື
䜎 䛸 䜑
デ⤖ᯝ デ䚷䚷ᐹ
ᰤ 㣴 䞉 య ᱁
妊 婦 氏 名 乳幼児氏名
居 住 地
申 請 理 由
妊 婦 乳幼児
㊞ 名
氏 者 請 申
殿 1歳6か月児 3 歳 児
-97-
-98-
-99-
-100-体 重
氏名
梅毒血清反応
市 町 村 へ
訪問者氏名
妊 婦 訪 問 指 導 票
氏 名
〒
職業
指 導 状 況
世帯主氏名
環 境
検 査
妊 娠 等
一 般 状 況
出産予定日
-101-の 連 絡
訪問者氏名
住 所
氏 名
環 境
退 院 時 診 察 所 見
一 般 状 況
指 導 状 況
世帯主氏名
-102-住 所 〒
市 町 村 へ の 連 絡
新 生 児 訪 問 指 導 票
出 生 時 の
状 況
児 の 観 察
指 導 事 項
時 間
栄 養
-103-5 歳 児 健 康 診 査 票
父 母
健診 整理番号
-104-保健師サイン 診察
内容：
場所：
支援事項