「共同研究」は、民間企業等と連携して行う研究で、当機構と民間企業等の互いに相応の費用を 負担し、「受託研究」は、民間企業等から委託を受けて行う研究で、費用の全額は民間企業等の負 担となります。
ポリテクカレッジ青森 （東北職業能力開発大学校附属青森職業能力開発短期大学校）
学務援助課 0173-37-3201
ポリテクカレッジ秋田 （東北職業能力開発大学校附属秋田職業能力開発短期大学校）
学務援助課 0186-42-5700
独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 職業能力開発施設長 殿
次のセミナーについて、訓練内容と受講要件を確認の上、申し込みます。
ポリテクセンター青森 FAX 017-777-1187
□
①ポリテクセンター秋田 FAX 018-873-2960
□
④ポリテクカレッジ青森 FAX 0173-37-3203
□
②ポリテクカレッジ秋田 FAX 0186-42-5719
□
⑤ポリテクセンター岩手 FAX 0198-23-5355
□
③申 込 日
申 込 先
※いずれかの 該当施設に
〒 －
男
・ 女 男
・ 女 男
・ 女 男
・ 女 男
・ 女 受 講 者 氏 名
（フリガナ）
氏 名 生年月日 受講区分
※該当に○
会社規模
※該当に○
業 種
※該当に○
団体名
（※）
（フリガナ）
会 社 名 コース番号
日 程
コース名
受 講 料
／ ～ ／ 円 × 人
住 所 T E L
F A X
申込担当者 氏 名 部 署 連絡先
西暦 年 月 日
〒 －
TEL FAX
〒 －
TEL FAX
〒 －
TEL FAX
〒 －
TEL FAX
〒 －
TEL FAX 西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
（フリガナ）
氏 名 生年月日
（フリガナ）
氏 名 生年月日
（フリガナ）
氏 名 生年月日
（フリガナ）
氏 名 生年月日
訓 練 に関 連 する 経 験・技 能 等（※）
受講票・受講料の請求書等の送付先 A. 会社あて B. 個人あて（上記受講者住所にご記入ください）
A. 会社からの指示による受講（※） B. 個人での自己受講
A. 1 ～ 29 B. 30 ～ 99 C. 100 ～ 299 D. 300 ～ 499 E. 500 ～ 999 F. 1,000人以上
A. 製造業 B. 建設業 C. サービス業 D. 卸売・小売業 E. その他（ ）
受 講 者 住 所
平成 年 月 日
（※） 訓練を進める上での参考とさせていただくため、今回受講するコース内容に関連した職務経験、資格、教育訓練受講歴等をお持ちの方は、差し支えない範囲でご記入下さい。
（例：雇用太郎 切削加工の作業に約5年間従事）
（※） 受講された方が所属する会社の代表者の方（事業主、営業所長、工場長等）に、セミナー終了後にアンケート調査を実施していますので、ご協力をお願いします。
（※）会社が属している団体の名前を記入してください。（例：○○工業会、○○協同組合）
◆訓練内容等のご不明な点、あるいは安全面・健康上においてご不安な点などございましたら、あらかじめご相談下さい。
◆独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構は「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」(平成15年法律第59号)を遵守し、保有個人情報を適切に管理し、個人 の権利利益を保護いたします。当機構では、必要な個人情報を、利用目的の範囲内で利用させていただきます。ご記入いただいた個人情報は能力開発セミナーの受講に関する事務 処理(連絡、修了証書の交付、修了台帳の整備)及び業務統計、当機構の能力開発セミナーや関連するセミナー・イベント等の案内に利用させていただきます。
独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 職業能力開発施設長 殿
2 変更・取消内容
○保有個人情報保護について
能力開発セミナーの受講申込について、次のとおり受講者の（ 変更 ・ 取り消し ）をします。
届 出 日
申 込 先
※いずれかの 該当施設に
会社名 業 種
所属部署
＊氏 名
＊T E L （ ） －
〒 －
（ ） －
（担当者）連絡先
＊住 所
（個人の場合は自宅）
＊Eメール
№
1
2
3
4
5 変更・ 取消
男・ 女 男・ 女 男・ 女 男・ 女 男・ 女 男・ 女
1M101 1980年 9 月 7 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日 5/15
雇 用 太 郎
コヨウ タロウ
能 力 一
ノウリョク ハジメ 切削加工を考慮した
機械設計製図
□ 未振込
□ 振込済
5 月 2 日振込
□ 未振込
□ 振込済
月 日振込
□ 未振込
□ 振込済
月 日振込
□ 未振込
□ 振込済
月 日振込
□ 未振込
□ 振込済
月 日振込
□ 未振込
□ 振込済
月 日振込
変更・ 取消 変更・ 取消 変更・ 取消 変更・ 取消 変更・ 取消 変更 区分
コース 番 号
コース 開始日
受 講 料 振込状況
変更・取消前
受講者名
変更後
（変更の場合のみ）コース名 受講者名 性
別 生年月日（西暦）
[修了証発行に必要です]
役 職
＊F A X
平成 年 月 日
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
1 届出者
（「個人でのお申し込み」をしていた場合は、＊印のある項目のみご記入ください）記入 例
ポリテクセンター青森 FAX 017-777-1187
□
①ポリテクセンター秋田 FAX 018-873-2960
□
④ポリテクカレッジ青森 FAX 0173-37-3203
□
②ポリテクカレッジ秋田 FAX 0186-42-5719
□
⑤ポリテクセンター岩手 FAX 0198-23-5355
□
③（注1）既に受講料をお振込みいただいている受講申込の取り消し（キャンセル）につきましては、コース開始日の14日前（土日・祝日を除く）までに、本紙により届け出たコースの 受講料を返金いたします。なお、受講料を振り込んだ際に際に生じた金融機関への振込手数料は返金いたしませんので、ご了承ください。
（注2）コース開始日の7日前（土日・祝日を除く）までに、本紙による届出がない場合は、受講料の返金はいたしませんので、ご注意ください。
（注3）受講者の変更が発生した場合は、本紙により遅滞なく届け出て下さい。なお、受講開始日の3日前までにご連絡をお願いいたします。
⑴独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構は「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」（平成15年法律第59号）を遵守し、保有個人情報を適切に 管理し、個人の権利利益を保護いたします。当機構では、必要な個人情報を、利用目的の範囲内で利用させていただきます。
⑵ご記入いただいた個人情報は、能力開発セミナーの受講に関する事務処理（各種連絡、修了証書交付、修了台帳整備、セミナー終了後のアンケート送付等）及び業務統計、
当機構の在職者訓練や関連する各種セミナー・イベント等のご案内に利用させていただきます。