第９章 参考資料
備考 １． ※印のある欄は記載しないこと。
２ ． 「法第３４条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為が市街化調整 区域内において行われる場合に記載すること。
３ ． 「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令 による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。
※ 市 町 村 受 付 欄 ※ 地 域 県 民 局 受 付 欄 ※ 県 受 付 欄
様式②
開 発 行 為 許 可 申 請 書
都市計画法第２９条第２項の規定により、開発行為の許可 ※ 手数料欄
を申請します。 （消印はしないこと）
平成 年 月 日
青森県知事 殿
許可申請者 住 所
氏 名 印
（電話 － ）
開発区域に含まれる地域の名称 １
（ 区 域 の 地 名 ・ 地 番 ） 開
２ 開 発 区 域 の 面 積 （地目） （実測） 平方メートル 発
３ 予 定 建 築 物 等 の 用 途 行
４ 工 事 施 行 者 住 所 氏 名
日 為
５ 工事着手予定年月日 （ 造成工事 ） 平成 年 月 日（許可後 以内）
月 日 の
６ 工事完了予定年月日 （ 造成工事 ） 平成 年 月 日（許可後 以内）
月 概 自己の居住の用に供するもの、
７ 自己の業務の用に供するもの、 ・自己居住用 ・自己業務用 ・非自己用 その他のものの別
平成 年 月 日 農地転用許可申請 要
８ そ の 他 必 要 な 事 項
設計者氏名 TEL
※ 受 付 番 号 平成 年 月 日 第 号
※ 許可に付した条件
※ 許 可 番 号 平成 年 月 日 第 号
備考 １．※印のある欄は記載しないこと。
２ ． 「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令 による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。
※ 市 町 村 受 付 欄 ※ 地 域 県 民 局 受 付 欄 ※ 県 受 付 欄
様式③
開 発 行 為 協 議 書
都市計画法第３４条の２第１項の規定により、開発行為の協議します。
平成 年 月 日
青森県知事 殿
協議申請者 住 所
氏 名 印
（電話 － ）
開発区域に含まれる地域の名称 １
（ 区 域 の 地 名 ・ 地 番 ）
２ 開 発 区 域 の 面 積 （地目） （実測） 平方メートル 開
３ 予 定 建 築 物 等 の 用 途 発
４ 工 事 施 行 者 住 所 氏 名 行
日
５ 工事着手予定年月日 （ 造成工事 ） 平成 年 月 日（許可後 以内）
月 為
日
６ 工事完了予定年月日 （ 造成工事 ） 平成 年 月 日（許可後 以内）
月 の
自己の居住の用に供するもの、
７ 自己の業務の用に供するもの、 ・自己居住用 ・自己業務用 ・非自己用 概 その他のものの別
８ 法第３４条の該当号及び該当す る理由
平成 年 月 日 農地転用許可申請 要
９ そ の 他 必 要 な 事 項
設計者氏名 TEL
※ 受 付 番 号 平成 年 月 日 第 号
※協議成立に付した条件
※ 協 議 成 立 番 号 平成 年 月 日 第 号 備考 １．※印のある欄は記載しないこと。
２ ． 「法第３４条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為が市街化調整 区域内において行われる場合に記載すること。
３ ． 「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令 による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。
※ 市 町 村 受 付 欄 ※ 地 域 県 民 局 受 付 欄 ※ 県 受 付 欄
様式④
資 金 計 画 書
１．収 支 計 画
（単位：千円）
科 目 金 額
自 己 資 金
収 借 入 金
処 分 収 入
宅 地 処 分 収 入 （ ５ ％ ）
補 助 負 担 金
支
計
用 地 費
工 事 費
整 地 工 事 費 道 路 工 事 費 支
排 水 施 設 工 事 費 給 水 施 設 工 事 費
附 帯 工 事 費
事 務 費
出
借 入 金 利 息
借 入 償 還 金
計
２．年度別資金計画
（単位：千円）
年度 年度 年度 年度 計
年度 科目
事 業 費 用地費 工事費 支 附 帯 工事費 事務費 借入金 利 息
借入償還金 出
計 自 己 資 金 借 入 金 処 分 収 入 収
宅地処分 収 入
補助負担金
入
計
借入金の借入先
様式⑤
工 事 完 了 届 出 書
平成 年 月 日
青森県知事 殿
届出者 住 所
氏 名 印
（電話 － ）
都 市 計 画 法 第 ３ ６ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 開 発 行 為 に 関 す る 工 事 （ 許 可 （ 協 議 成 立 ） 番 号 年 月 日 第 号）が下記のとおり完了しましたので届出ます。
記
１．工 事 完 了 年 月 日 平成 年 月 日 ２．工事完了した開発区域又は工区
に含まれる地域の名称及び面積 ㎡
※ 受 付 番 号 年 月 日 第 号
※ 検 査 年 月 日 年 月 日
※ 検 査 結 果 合 否
※ 検 査 済 証 番 号 年 月 日 第 号
※ 工事完了公告年月日 年 月 日
備考 ・※印のある欄は記載しないこと。
・記中の２欄には、届出地の地名地番を略さず記入すること。
・案内図、土地の地番を記載した土地利用計画図を添付すること。
・届出部数－３部市町村に提出すること。
・土地利用計画図は、届出書へ添付する以外に１部提出すること（開発登録簿用 ） 。
・完成写真を１部添付すること。
・公共施設の登記簿謄本を添付すること。
・消防水利施設が設置されている場合、消防水利施設検査済証を添付すること。
※ 市 町 村 受 付 欄 ※ 地 域 県 民 局 受 付 欄 ※ 県 受 付 欄
様式⑥
開発行為に関する工事の廃止の届出書
平成 年 月 日
青森県知事 殿
届出者 住 所
氏 名 印
（電話 － ）
都市計画法第３８条の規定により、開発行為に関する工事（許可（協議成立）番号 年 月 日 第 号）を下記のとおり廃止しましたので届出ます。
記
１ 開発行為に関する工事を廃止した年月日 年 月 日
２ 開発行為に関する工事の廃止に係る地域の名称
３ 開発行為に関する工事の廃止に係る地域の面積 ㎡
※ 添付書類 許可書一式、廃止理由書、現況写真
※ 市 町 村 受 付 欄 ※ 地 域 県 民 局 受 付 欄 ※ 県 受 付 欄
様式⑦
建築物の新築、改築若しくは用途の変更 又は第一種特定工作物の新設許可申請書
建 築 物 新 築 ※ 手数料欄 都市計画法第４３条第１項の規定により、 第一種特 の 改 築 (消印はしないこと)
定工作物 用途の変更
新 設
の許可を申請します。
平成 年 月 日
青森県知事 殿
許可申請者 住 所
氏 名 印
（電話 － ）
１ 建築物を建築しようとする土地、
用途の変更をしようとする建築物 の存する土地又は第一種特定工作 物を新設しようとする土地の所在
地番、地目及び面積 （地目） （実測） 平方メートル
２ 建築しようとする建築物、用途の 変更後の建築物又は新設しようと する第一種特定工作物の用途 ３ 改築又は用途の変更をしようとす
る場合は、既存の建築物の用途 ４ 建築しようとする建築物、用途の
変更後の建築物又は新設しようと する第一種特定工作物が法第３４ 条第１号から第１２号まで又は令 第３６条第１項第３号ニ若しくは ホのいずれの建築物又は第一種特 定工作物に該当するかの記載及び その理由
５ そ の 他 必 要 な 事 項 設計者氏名 TEL
※ 受 付 番 号 年 月 日 第 号
※ 許 可 に 付 し た 条 件
※ 許 可 番 号 年 月 日 第 号
ドキュメント内
青森県開発許可制度の手引き（平成29年4月版） 開発許可｜青森県庁ウェブサイト Aomori Prefectural Government
(ページ 85-92)