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＊出願書類は黒のボールペンで記入してください。＊いただいた個人情報は参加規程第21項に基づき厳重に管理いたします。
2014 年 AFS 年間派遣プログラム （第61期） 選考試験申込書
A日程
□選考手数料の払込受領書（コピー）
または被災地居住・在学証明書（コピー）
□推薦書
□確認・同意書
□選考手数料の払込受領書（コピー）
または被災地居住・在学証明書（コピー）
□推薦書
□確認・同意書
□アメリカ希望者：SLEP解答用紙原本またはテス ト実施機関が発行する正式な SLEPスコア45点以上の証明書
（保有者のみ）
□アメリカ以外希望者：英検3級以上の証明書
（保有者のみ）
□選考手数料の振込受領書（コピー）
または被災地居住・在学証明書（コピー）
□推薦書（指定校推薦用の書式）
□確認・同意書
□アメリカ希望者：SLEP解答用紙原本またはテス ト実施機関が発行する正式な SLEPスコア45点以上の証明書
□指定校推薦
□支部選考
□一般選考
B日程
C日程
※優遇制度（P66）を利用する方は以下の１、２を必ず記入してください。
※海外からのAFS留学生があなたの家庭に滞在していた期間（あなたが生まれる以前のホストファミリー経験を除く）
期 間： 年 月 〜 年 月 当時の世帯主名：
※海外からのAFS留学生があなたが通う学校に滞在していた期間
期 間： 年 月 〜 年 月
※該当するものに□をしてください □帰国生 □支部員 □その他 氏 名： あなたとの関係：
帯広・旭川・札幌・盛岡・仙台・水戸・鹿島・東京・松本・
新潟・浜松・名古屋・福井・大阪・鳥取・出雲・岡山・広島・
山口・福岡・熊本・宮崎
帯広・旭川・札幌・仙台・郡山・新潟・鹿島・東京・豊橋・
名古屋・静岡・金沢・大阪・鳥取・松江・岡山・広島・山口・
福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎
札幌・仙台・新潟・東京・名古屋・大阪・松江・岡山・広島・
福岡
D日程の有無および選考会場は、10月16日（水）以降にWEB サイトで発表します。
NAME
在学校名（いずれかを○で囲む）
在学校
（希望の選考に□を入れてください）
AFS留学説明会SLEP模擬試験 参加者は受験日を記入
AFS留学説明会SLEP模擬試験 参加者は受験日を記入
再受験の方は、既に受験した第61期の選考方法を□してください
□一般A日程 □一般B日程 □一般C日程 □一般D日程 □支部選考 □指定校推薦
（一般選考は希望受験会場を○で囲んでください） （確認のうえ□を入れてください）
在学校 現住所 〒
（ローマ字で記入。パスポートを持っている場合は同じ表記にすること）
国立 公立 私立
中学校 中等教育学校 高等学校 高等専門学校 専修学校高等課程 ふ り が な
記入日 年 月 日
ふ り が な
ふ り が な
性 別 男 ・ 女
（アパート・マンション名も記入すること）
縦４５mm 横３５ｍｍ
（パスポートサイズ）の無背 景顔写真を貼付。表情の 明るい写真を用いること。
裏面に氏名を記入。
６月16日（日）
7月２1日（日）
１０月14日（月・祝）
D日程
11月17日（日）
氏名
（不明の場合は記入不要）
月 日 参加 月 日 参加
TEL （ ） ー FAX （ ） ー 携帯TEL（ 本 人 ）：
携帯TEL（保護者）：
キ リ ト リ
□前年度と今年度に 合計30日以上の欠席
過去にF-1またはJ -1ビザを取得した方はアメリカを希望できません。
□過去にF-1またはJ -1ビザを 取得し、アメリカに渡航
□禁煙家庭のみを希望
□動物アレルギー
配属制限について
あなたの資格・特技について
希望留学先
留学を希望する国の左の空欄に、希望順位を数字で記入してください。★がついている国は派遣強化国（P62）です。
希望順位記入にあたって、以下の項目をチェックしてください。
□P59-60（国別募集一覧）で年齢制限を確認した
□P17-55（国別情報）で配属制限を確認した
□WEBサイトまたは電話で募集状況を確認した（一般選考C日程以降・支部選考・指定校推薦の応募者のみ）
□番号に重複・欠落がないことを確認した
□希望国には冬組・夏組に関係なく順位をつけた（中学生は夏組のみ）
上記の通り申し込みをいたします。 上記の通り申し込みに同意いたします。
アルゼンチン（ウルグアイ）★
オーストラリア コスタリカ ★ スイス（冬組）
タイ ★ チリ ★ ドイツ（冬組）
ニュージーランド パナマ ★
パラグアイ ★ ブラジル ★ ホンジュラス ★ マレーシア ★
アイスランド アメリカ イタリア インド ★ インドネシア ★ エクアドル ★ オーストリア オランダ カナダ スイス（夏組）
スウェーデン スペイン
チェコ（スロバキア）
中国 ★ デンマーク ドイツ（夏組）
ノルウェー ハンガリー フィリピン ★ フィンランド
フランス
ベルギー（オランダ語圏）
ベルギー（フランス語圏）
ボリビア ★ ポルトガル 香港 ★ メキシコ ★ ロシア ★
2014年 冬組
（選考対象：高校生）2014年 夏組
（選考対象：中学生・高校生）（ ）
体質や健康上の理由により喫煙者と同居できない方のみ、チェックしてください（イタリア・
スペイン・ポルトガルなどでは、ほとんどのホストファミリーが喫煙するため、留学先とし て希望できません）。
室内ペットと同居できない方のみ、チェックしてください（ニュージーランド・カナダでは、
ほとんどのホストファミリーが動物を飼っているので、留学先として希望できません）。
欠席日数が 30 日以内であることが応募条件です。
けがや病気が完治し、留学生活に支障のない場合は考慮しますので、以下に欠席理由と現状 を記入してください。病気の場合は応募資格①（P56）を満たしていることが条件です。
キ リ ト リ
公益財団法人 AFS 日本協会 御中
2014 年 年間派遣プログラム
確認・同意書
年間派遣プログラムの応募にあたり、下記を確認・同意のうえ、申し込みます。
確認・同意事項 参考ページ
「2014 年派遣年間プログラム案内（第 61 期生）」を読み、内容を理解しました。 全頁 AFS は交換留学プログラムであり、私費（卒業）留学や語学留学プログラムではな
いことを理解しています。 P8
AFS のプログラムは、ボランティア（支部、学校、家庭）の活動によって支えられ
ていることを理解しています。 P9
AFS のプログラムに参加するにあたり、AFS の理念をよく理解し、参加生自らがす すんで学び、異文化を受入れる努力をします。また、AFS 日本協会のさまざまな活 動（支部活動や留学生の受入など）にも積極的に関与するよう努力します。
P9〜14,94
留学期間中、保護者は緊急時に備え、AFS 日本協会と常に連絡が取れる体制を整え
ておかなければならないことを理解しています。 P10
「2014 年派遣年間プログラム」の応募資格のすべての項目を満たしていることを確
認しました。特に応募資格④の学業成績については、応募後も維持するよう努めます。 P56 留学準備は、出発前から参加生本人が積極的に取り組みます。 P57〜58 単位認定（留学扱いまたは、休学扱い）の条件を満たす配属先／サポートは保証さ
れないこと、単位認定に必要な書類は留学先の高校から自分で入手し在学校と調整 しなければならないことを理解しています。
P8,61
全ての提出物の内容が正しく申告されていない場合は、留学内定が取り消される場
合があることを理解しています。 P63
配属先（受入地域・ホストスクール・ホストファミリー）は原則として希望できな
いことを理解しています。 P8,87
受入国内定後は、奨学金受給の確定時期にかかわらず決められた日程のオリエンテー
ションに参加します。 P57,87
留学期間中に、家族・親類が留学先の国に滞在することになった場合、適応上の観
点から参加生との面会は制限されることを理解しています。 P87 プログラム参加費の支払期日後にプログラム参加を辞退した場合は、「年間派遣プロ
グラム参加規程」に則り、プログラム参加費の一部を公益財団法人 AFS 日本協会に 納める必要があることを理解しています。
P87
キ リ ト リ
キ リ ト リ
キ リ ト リ
関係中学校・高等学校・高等専門学校・専修学校高等課程 学校長、担当教諭 各位
公益財団法人
AFS
日本協会推薦書作成について （お願い）
公務ご多忙とは存じますが、貴校生徒の当協会プログラムへの応募にあたり、下記をご参照のうえ、推薦書を作成していただ きたく、お願い申し上げます。
記
AFS の目的
AFS は国際的なボランティア団体であり、営利を目的としない民間の組織です。より公平で平和な世界の実現に必要な知識・
能力・理解力を多くの人々が身につけるため、さまざまな異文化と接する機会を提供することを目的としています。
AFS 年間派遣プログラム
若者を外国に派遣し、留学先での異文化体験を通して国際理解を深めることができる教育的機会を提供します。留学期間は一 学年とし、AFS 留学生は派遣された国でボランティアの受入家庭に家族の一員として滞在し、現地の高校に通学します。出発 時期は留学先により異なりますので、『プログラム案内』または当協会ホームページ（http://www.afs.or.jp/）にてご確認くださ い。
推薦書作成上の留意事項
１. 学校長印について
応募者が持参する「推薦書」に必要事項をご記入のうえ、学校長印をご捺印ください。
２. 学業成績および欠席日数
「推薦書」の成績順位を必ずご記入ください。貴校の同学年の全生徒の中での順位、または同学年の学科・コース別などの 生徒の中での順位を勘案し、ご記入ください。
また、応募者の前年度（高校 2 年生は高校 1 年生、高校 1 年生は中学 3 年生、中学 3 年生は中学 2 年生）および今年度（記 入日現在）の欠席日数をご記入ください。高校進学等により前年度の欠席日数が不明な場合には、応募者に通知表を持参 させて記入してください。入学時まもない場合は、入試の成績または入学後に実施した試験の結果をご考慮ください。
３. 特記事項
AFS の留学生は親元を離れ、未知の文化・未知の人間関係の中で、多くのことを自分で判断し、行動しなければならない 一年を過ごします。このような体験に臨む若者にふさわしいかどうかという観点から、本人の意欲・資質などについて、
お気づきの点があればご記入ください。
４. 提出方法
ご記入いただいた推薦書は、厳封のうえ、応募者本人にお渡しください。本人が申込書などその他書類と一緒に当協会に 提出します。