管 栄 養
◯ ◯ ◯
◯ 5 経鼻利用者 3 3 3 3 人 腸ろう利用者 0 0 0 0 人
※ 指導看護師 ～４ い 該当 者
該当 番号 ○ 付し 必要書類 指導看護師 資
青 森
※
※
※
※ 行 行 行 行 高さ 高さ 高さ 高さ 列 列 列 列 幅 幅 幅 幅 変えないこと 変えないこと 変えないこと 変えないこと
別紙様式 裏面
実地研修先 ついて
実地研修先 喀痰吸引等研修 講希望者 所属 施設等 異 場合 記入し く さい 訪問看護事業所等 連携し 実地研修 行う場合 訪問看護事業所 い 記入し く さい
介護療養型医療施設 除く医療機関 実地研修 行うこ
実地研修 ついて
口腔内吸引 回以上
鼻腔内吸引 回以上
気管 ュ 内部吸引 回以上
胃ろう又 腸ろう よ 経管栄養 回以上
経鼻経管栄養 回以上
上記を確認し 実地研修先を確保した上 当該研修 受講生 し を推薦
成 5 月 日
設置主体 法人 施設 業所
介護老人福祉施設
実地研修 次 行為 うちい 一行為以上 ④ 行為以上 望ましい を実施しま
※胃 う 腸 う 合わ 回以上 あ
社会福祉法人あ も 会 特別養護老人ホ ム さわ荘
業所 根拠法 介護保険法
特別養護老人ホ ムあ も 荘
代表者職・氏名 施設長 黒石 六郎 印
30 9
施設名 事業所名
。2)実地研修先 いて 次 掲 項 留意 て実施 とと
青森 五郎
ス 種別
施設 長印 喀痰吸引等研修実施要綱 成 0日付け社援 0 0第 号厚生労働省社会・援護局長通知 抜粋・要約
別添４ 介護福祉士 実地研修 実施 い
▽実地研修実施体制 整備
・ 録喀痰吸引等事業者 い 当該研修 実施及び修得程度 審査 公正 適正 行う 体制 し 複数 関 者 構成さ 実地研修実施体制 整備 こ
・ 当該実施体制 研修 担当責任者 ほ 講師 他関 者 構成 こ し 研修 実施 評価 他事務等 行う 検討・実施 関 責務 担うこ
・ 本研修 医行 い 扱うこ 医師及び看護職員 保健師 産師及び看護師 資格者
い 以上 構成員 こ
・ 当該実施体制 い 安全委員会等既存 研修実施体制 活用 こ や 複数 録喀痰吸引等事 業者 共 実施等 差し支え い
▽実地研修 実施 当 留意
・ 研修計画 策定 こ 講者 講師 業務 支 い う配慮 こ
・ 研修 講者及び研修修了者等 管理 こ 出席状況等 把握 こ
・ 研修教材 活用し 講者 介護福祉士養成課程等 い 修得し 知識・技能 い 確認し 当該 録喀痰吸引等事業者等 喀痰吸引等 実施 い 実 用い い 書面等 活用 実践的 修得 う こ
・ 協力機関等 研修講師 活用 場合 当該協力先へ 配慮や 講者 個人情報保護 徹底 研修 適切 実施 決 等 整備 行う う こ
▽実地研修 関 修得程度 審査
・ 講者 実地研修指導講師 指導 実地研修協力者 協力 基 実地研修 実施し 喀痰吸引等
提供 安全 行う 知識・技能 修得し い こ 指導講師 評価 こ
別紙様式 － 表面
受講者及びそ 所属先 ついて
〒 －
認定証登録番号
口腔内 喀痰吸引 鼻腔内 喀痰吸引
気管 ュ 内部 喀痰吸引
胃ろう よ 経管栄養 半固形を除く 経鼻経管栄養
指導看護師 ついて 希望す 項目と現在 利用者 状況 希望 項目 ◯ 記載し く さい 利用者 い い場合 人 し く さい 指導看護師等 い い場合 指導看護師 伝達講
習 申込 必要 フリ
受講者氏
※ 成30 4月1日現在
月 日 生
認定特定行為業務従事者実地研修前講 演習申込書
印 生 月日 西暦
私 研修全課程を受講す と 意し 申込 し す 性別 歳
男 女 資 格
介護職員として 勤務 数
※ 成30 4月1日現在
施設系事業所 月
所属してい 事業所 設置主体 。法人 ) 所属してい 施設 事業所
居宅系事業所 月
事業所所在地 事業所 根拠法
ス 種別
フリ
電話番号
認定済 特定行為
研修責任者氏
FAX番号
指導看護師等 氏
気管 ュ 内部吸引 利用者
フリ
希望 項目
対象 利用者数
1
成 ～ 中央研修修了者
修了証 写しを添付す と
人
別紙様式 － 裏面
実地研修先 ついて
実地研修先 喀痰吸引等研修 講希望者 所属 施設等 異 場合 記入し く さい 訪問看護事業所等 連携し 実地研修 行う場合 訪問看護事業所 い 記入し く さい
介護療養型医療施設 除く医療機関 実地研修 行うこ
実地研修 ついて
気管 ュ 内部吸引 回以上
経鼻経管栄養 回以上
上記を確認し 実地研修先を確保した上 当該研修 受講生 し を推薦し す
成 月 日
設置主体 法人 施設 事業所
1 実地研修 次 行為 うちい れ 又 全部を実施しま
。2)実地研修先 いて 次 掲 事項 留意して実施す とと す 事業所 根拠法
ス 種別
施設名 事業所名
代表者職・氏名 印
喀痰吸引等研修実施要綱 成 0日付け社援 0 0第 号厚生労働省社会・援護局長通知 抜粋・要約
別添４ 介護福祉士 実地研修 実施 い
▽実地研修実施体制 整備
・ 録喀痰吸引等事業者 い 当該研修 実施及び修得程度 審査 公正 適正 行う 体制 し 複数 関 者 構成さ 実地研修実施体制 整備 こ
・ 当該実施体制 研修 担当責任者 ほ 講師 他関 者 構成 こ し 研修 実施 評価 他事務等 行う 検討・実施 関 責務 担うこ
・ 本研修 医行 い 扱うこ 医師及び看護職員 保健師 産師及び看護師 資格者
い 以上 構成員 こ
・ 当該実施体制 い 安全委員会等既存 研修実施体制 活用 こ や 複数 録喀痰吸引等事 業者 共 実施等 差し支え い
▽実地研修 実施 当 留意
・ 研修計画 策定 こ 講者 講師 業務 支 い う配慮 こ
・ 研修 講者及び研修修了者等 管理 こ 出席状況等 把握 こ
・ 研修教材 活用し 講者 介護福祉士養成課程等 い 修得し 知識・技能 い 確認し 当該 録喀痰吸引等事業者等 喀痰吸引等 実施 い 実 用い い 書面等 活用 実践的 修得 う こ
・ 協力機関等 研修講師 活用 場合 当該協力先へ 配慮や 講者 個人情報保護 徹底 研修 適切 実施 決 等 整備 行う う こ
▽実地研修 関 修得程度 審査
・ 講者 実地研修指導講師 指導 実地研修協力者 協力 基 実地研修 実施し 喀痰吸引等
提供 安全 行う 知識・技能 修得し い こ 指導講師 評価 こ
受講者及びそ 所属先 ついて
〒 －
認定証登録番号 0 2 2 0 0 0 0 0 0 口腔内 喀痰吸引 鼻腔内 喀痰吸引
気管 ュ 内部 喀痰吸引
胃ろう よ 経管栄養 半固形を除く 経鼻経管栄養
指導看護師 ついて 希望す 項目と現在 利用者 状況 希望 項目 ◯ 記載し く さい 利用者 い い場合 人 し く さい 指導看護師等 い い場合 指導看護師 伝達講
習 申込 必要
フリ ア モリ ウ
性別 1 9
記載例
認定特定行為業務従事者実地研修前講 演習申込書
私 研修全課程を受講す と 意し 申込 し す
受講者氏 青森 五郎 印
生 月日 西暦 生 38 歳
男 女
※ 成30 4月1日現在
80 4 月 2 日
ドキュメント内
平成30年度青森県喀痰吸引等研修（第一号、第二号研修）実施要綱
(ページ 33-37)