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鉄名 城線 下 地
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線
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西駅 西高
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地下鉄名城線 下地
名鉄 線港
個人別成績の情報提供申請書
平成 年 月 日
大 阪 府 立 大 学 長 様
住 所
（郵便番号 － ）
フ リ ガ ナ
名 前
生 年 月 日 昭和 平成
年 月 日 電話番号 － －
記
入 学 試 験 年 度 平成 30 年度
大学入試センター 受 験 番 号
本 学 の 受 験 番 号
受 験 学 域 ・ 学 類
学 域 学 類
専 攻 試 験 日 程
前期 後期 公中 情 報 提 供 を
申 請 す る 内 容
大学入試センター試験及び個別学力検査等の各教科・科目の得点
注） 必ず本人が太枠内と申請日を記入してください。
本人確認のため、大学入試センター試験受験票と本学の受験票の原本を提示・提出してください。
大 学 記 載 欄
情 報 提 供 日 平成 年 月 日
提 供 方 法 直 接 ・ 郵 送
下記 入 学 試験 結果 に つ いて 情報 提 供 を申 請し ま す 。
個人別成績の情報提供【提出書類のチェックリスト】
P.32「個人別成績の情報提供について」を必ずお読みください。書類の不備・不足があっ た場合、交付できません。
◆下記①～④全ての書類を提出してください（本人が直接来学の場合は、④は不要です） 。
◆記入が終わりましたら、チェックボックスに□（チェックマーク）を付けて、全ての書 類が揃っていることを確認してください。
◆請求期間は平成 30 年５月１日から平成 年４月 30 日までです。出願の際に同封しな いで下さい。
■提出書類 チェック ボックス
提出書類
①個人別成績の情報提供申請書
必要事項が明記されている か確認してください。
電話番号欄は書類に不備が あ る 場 合 に 使 用 し ま す の で、平日の 9 時 30 分～ 17 時に繋がる電話番号を明記 してください。
②大学入試センター試験受験票 原本（コピー不可）
③本学の受験票 原本（コピー不可）
④ 392 円分の切手を貼り付けた返信用封筒
（長形３号：縦 23.5cm× 横 12cm ）
郵便番号・住所・名前が明 記されているか確認してく ださい。
本人が直接来学の場合は、
返信用封筒は不要です。
■個人別成績の情報提供の請求及び問合せ先
〒599-8531 大阪府堺市中区学園町１番１号
大阪府立大学 教育推進課 入試室 TEL 072-254-9202 31
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Ｍ Ｅ Ｍ Ｏ
ドキュメント内
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(ページ 44-48)