国保及び退職者の場合、該当する給付割合を○で囲むか、（ ）の中に給付割合を記載すること。
但し、自県分の場合は記載の省略が可能。
1 社･国 3 後 期
2 公 費 4 退 職
1 単 独 2 ２ 併 3 ３ 併
2 本外 8 高外一 4 六外
6 家外 0 高外７
1 医 科
給付 割 合
10 9 8 7 ( )
○ エ
○ ア ○ イ ○ ウ
【外来】
1 社･国 3 後 期
2 公 費 4 退 職
1 単 独 2 ２ 併 3 ３ 併
1 本入 7 高入一 3 六入
5 家入 9 高入７ 1
医 科
給 付 割 合
10 9 8 7 ( )
○ エ
○ ア ○ イ ○ ウ
【入院】
歯科 原爆医療（公費19）の明細書記載について
乳 ・ 深 夜 障 連
歯 管110義 管
障 導
届 出
補 管 ・ 歯 援 診 ・ 外 来 環
P処 障
名 称
明 細
知 覚 過 敏 乳 ･時 間 外
（ 窩 洞
）
（ 失 活
）
（ 生 活
）
+ +
維 持 管 理 保 護 処 置
乳 前
浸 麻
歯 冠 修 復 及 び 欠 損 補 綴
Ｔ Ｅ Ｋ 硬 ジ
ジ 麻酔
う 蝕
そ の 他 抜 歯
伝 麻 Ｓ Ｃ Ｐ Ｃ ｕ ｒ 抜 髄
開始日
実日数
転 帰
休 日 深 夜
7 ～ 6
Ｃ2
乳 ･時 間 外
7 ～ 7
投 薬 ・ 注 射
Ｘ線 検査
Ｅ Ｍ Ｒ Ｓ 培 写 枚
標
平成 25 年 5 月分 県番 14医コ 3歯科 1 国 2 併 6 家外
診療報酬明細書（歯科）
点
42×1 深 夜 乳
乳 時 間 外
傷 病 名 部 位
再診 初診
死 亡
休 日 障
25 年 4 月 15 日 1 日（ 日）
治 ゆ 中 止
保 険 医 療 機 関 所 在 地
大
そ の 他 ポ ン テ ィ ッ ク有 床 義 歯
保 険
4 記 号・番 号
－
1 公 受 ① 0 0 0 0 0 3
－
公 負 ① 9 1 4
氏 名
職 務 上 の 事 由
（男・女） 生
特 記 事 項
明・大・昭・平
0
Ｐ
管理
時 間 外
6
歯 清 実 地 指
8 1
補 診
鋳 造 歯 冠 修 復 歯 冠 形
成 メ タ ル
そ の
内 ・ 屯 ・ 外 ・ 注
パ
調
処 置
・ 手 術
全 顎 平
測
＋ Ｐ 混 検
顎 運 動
基 本 検 査
200×1 精
密 検 査
＋ 乳 ・ 休 日
Ｆ 局 Ｆ 洗 情
乳 ・ 休 日
処 そ の 他 医 管
乳 ・ 深 夜
小
充 Ⅰ そ の 他 印 象
支 台
+ 築 造 充 形
修 形
126×1 咬合
+ 試適
200 42 110 42 110
200
126
大
28×1
Ｐ 基 処
180
前 小
そ の 他 充
填
材
料 乳
そ の 他
特定 薬剤
切 開
前 小
充 Ⅱ 充 Ⅲ
充 填 152×1
咬 調
＋ 注
そ
の
他
前
加 圧 根 充 感
染 即 充
大
3
+
処 方
填 塞
除 去
生 切
失 切
外 来 環 Ｇ Ｔ Ｒ ・ 医 管 ・ 在 歯 管
う 蝕 無 痛 ・ 障 連 ・ 手 術 歯 根
『点数』欄について
医療保険と公費負担医療の併用の場合は、「点数」欄を縦に分割して、
左欄から順に医療保険に係る請求点数、第１公費に係る請求点数、第2公費に係る 請求点数を記載する。(公費分は再掲)
なお、公費負担医療に係るすべての請求点数が医療保険に係る請求点数と同じ場 合は、公費負担医療に係る請求点数の記載は省略可。
公費分点数
医療保険点数 原爆医療の場合は
う蝕度を記載して 下さい
※原爆医療の場合、
C1、C2 に対する治療は公費負担の 対象外になります。
特記事項
コード 略称 内容
01 公 医療保険単独の者及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書で、「公費負担医療が行 われる療養に係る高額医療費の支給について」（昭和 48 年 10 月 30 日付保発第 42 号、
庁保発第 26 号）による公費負担医療が行われる療養に要する費用の額が、健康保険法 施行令（大正 15 年勅令第 243 号）第 42 条及び高齢者医療確保法施行令（昭和 57 年政 令第 293 号）第 15 条に規定する金額を超える場合
02 長 以下のいずれかに該当する場合
① 高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した患者の負担額が、健康保険法 施行令第 42 条第 9 項第 1 号に規定する金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療 養受療証の提出を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合で
あって、現物給付化することが困難な場合を除く。）
② 後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示した患者の負担額が、高齢者医療確保 法施行令第 15 条第 6 項に規定する金額を超えた場合（ただし、患者が後期高齢者医療 特定疾病療養受療証の提示を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領して いる場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）
03 長処 慢性腎不全に係る自己連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ）を行っている患者に対して、
同一月内の投薬を院外処方せんのみにより行い、保険医療機関では当該患者の負担額 を受領しない場合
04 後保 公費負担医療のみの場合であって、請求点数を高齢者医療確保法の規定による医療 の提供をする場合
07 老併 介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した 場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人 保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ個別の明細書に記載す ること。）
08 老健 介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医療機 関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所 中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ個 別の明細書に記載すること。）
09 施 平成 18 年 3 月 31 日保医発第 0331002 号に規定する特別養護老人ホーム等に入所中 の患者について診療報酬を算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、特別養護 老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ 明確に区分できるよう「摘要」欄に記載すること。）
10 第三 患者の疾病又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故等）によって生じたと認めら れる場合
11 薬治 厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養（平成 18 年厚生労働省告示第 495 号）
第 1 条第 2 号の規定に基づく医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等 に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）に規 定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求で ある場合
12 器治 厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養第 1 条第 3 号の規定に基づく医薬品医 療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求で ある場合
13 先進 地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施した場合
（この場合にあっては、当該先進医療の名称及び当該先進医療について徴収した特別 の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）
16 長 2 高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した患者の負担額が、健康保険法施 行令第 42 条第 9 項第 2 号に規定する金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養 受療証の提出を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であ って、現物給付化することが困難な場合を除く。）
17 上位 70 歳以上で「標準報酬月額 28 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっ ては課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある難病の患者に対 する医療等に関する法律（以下「難病法」という。）に基づく医療受給者証（以下「特 定医療費受給者証」という。）又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項
「２２」に該当する場合を除く。）
18 一般 70 歳以上で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっ ては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給 者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
19 低所 70 歳以上で「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受 給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
20 二割 平成 20 年 2 月 21 日保発第 0221003 号の別紙「70 歳代前半の被保険者等に係る一部 負担金等の軽減特例措置実施要綱」の第 2 の 4 の特例措置対象被保険者等が、特例措 置にかかわらず、自らが受けた療養に係る 2（4）に規定する一部負担金等の一部に相 当する額を自ら支払った場合
21 高半 月の初日以外の日に 75 歳に達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより被 用者保険の被保険者でなくなった者の被扶養者であった者又は月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険組合の組 合員でなくなった者の世帯に属する組合員以外の被保険者であった者（いずれも市町 村国保に加入することになる。）であって、当該後期高齢者医療の被保険者が 75 歳に 到達した月に療養を受けた者（以下「自己負担限度額特例対象被扶養者等」という。） の場合
22 多上 70 歳以上で「標準報酬月額 28 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっ ては課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給 者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療又 は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養 費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合
25 出産 平成 21 年 5 月 29 日保険発 0529005 号から第 0529010 号までにより定める｢｢出産育 児一時金等の医療機関等への直接支払制度｣実施要綱｣に基づき、直接支払制度を利用 する者の出産に係る診療請求である場合
26 区ア 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合
① 「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただ し書き所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定書（適用区分が（ア））が提 示された場合
② 「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただ し書き所得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受 給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示され た場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
27 区イ 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合
① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定書（適 用区分が（イ））が提示された場合
② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧