▪ ＨANP

▪

レセプト摘要欄に「検査実施日」を記載



規定上は明記されていないが、心不全の疑いで実施する場 合、胸部レントゲンや心エコーなどがないと、査定される 事例あり

 腫瘍マーカーの連月算定



転帰の確定までに1回のみという算定規定があり、疑い病 名のまま再度算定不可



再度同一の疑い病名で実施する場合は、少なくとも3か月 以上の間隔が必要



腫瘍マーカーの意義は、診断に寄与するというより治療効 果と再発の監視用



原則として画像検査（CT）や超音波検査など画像系検査の 併施が前提



触診等で癌が疑われ、画像系検査を併施しない場合は、そ の旨をコメント付記

32

 骨粗鬆症の疑いで、骨代謝マーカーを実施



疑い病名で実施できるのは、骨塩定量検査のみ



骨代謝マーカーは確定病名が必要

▪

骨吸収マーカー：TRACP‐5b、DPD、NTx

▪

骨形成マーカー：Intact P1NP、BAP



骨吸収マーカーは算定規定があり、経過観察で継続不可

▪

薬剤治療方針の選択時に1回（＝薬剤投与前）

▪

その後、薬剤効果判定時に6か月以内に1回（＝薬剤投与後）

▪

薬剤治療方針変更後の効果判定時に6か月以内に1回（＝薬剤投与後）



経過観察は骨形成マーカーで実施

▪

算定規定はないが、3～6か月に1回程度が目安

 感染症スクリーニングで、HBs抗体を実施



感染症スクリーニングは、「手術前」「内視鏡検査前」などが 該当



感染症スクリーニングの対象項目

▪

HBs抗原（定性）

▪

HCV抗体

▪

梅毒脂質抗原（RPR定性）

▪

TP抗体



HBs抗体やHIVなどは対象外



HBs抗体の意義は、B型肝炎の治癒判定が目的



「手術前」や「観血的検査前」であれば「HBs抗原（定性）」で はなく、高感度の「HBs抗原」（＝精密）で算定可

▪

社保のみ

34

 関節リウマチの疑いで、RF定量と抗CCP抗体を併施



抗CCP抗体の算定要件

▪

関節リウマチと確定診断ができない患者が対象

▪

診断補助として実施した場合に1回

▪

結果が陰性の場合は、3か月に1回算定可

▪

2回以上算定する場合は、レセプト摘要欄に「検査値」を記載

▪

上記とは別に、関節リウマチに対する治療薬の選択のために、1回に限 り算定可（＝確定後）



疑い病名の場合は、あくまでも「診断補助」が目的



段階を踏んでの実施が前提で、最初から「RF定量」と併施す ると査定されるケースあり



同一検体に追加して実施した場合は、その旨をコメント付記



「MMP-3」は基本的に確定病名が必要（疑いでは不可）

35

• 淋菌感染症の疑い病名で、淋菌核酸検出と細菌細菌培 養同定検査を併施

–

以下の検査は主たるもののみ算定

▪

淋菌抗原定性

▪

淋菌核酸検出

▪

細菌培養同定検査（淋菌を疑って実施するもの）



全く異なる目的で細菌培養同定検査を実施した場合は、それ ぞれ算定可



上記の場合は、材料名や検査目的が異なる旨をコメント付記 しておくほうがよい

36

• ヘリコバクター・ピロリの除菌後感染診断（除菌終了 後1ヶ月目）で、ヘリコバクター・ピロリ抗体を実施

–

除菌後感染診断は、除菌終了後4週間以上経過後に、以下のう ちいずれか1項目のみ算定

▪

迅速ウレアーゼ試験

▪

鏡検法（病理組織標本作製）

▪

培養法

▪

抗体測定

▪

尿素呼気試験

▪

糞便中抗原



ただし、結果陰性であれば別検査を1項目のみ算定可



抗体測定のみ、以下の両規定を満たす必要あり

▪

除菌終了後6ヶ月以上経過

▪

除菌前の抗体測定結果との定量的な比較が可能

37

• 両側の乳癌疑いで、生検にて病理組織検査（2臓器）

を実施

–

3臓器を限度として算定

–

下記区分ごとに1臓器とカウント

▪

気管支及び肺臓

▪

食道

▪

胃及び十二指腸

▪

小腸

▪

盲腸

▪

上行結腸、横行結腸及び下行結腸

▪

S状結腸

▪

直腸

▪

子宮体部及び子宮頸部



対称器官（腎臓、乳房、肺、卵巣）は左右で１臓器

38

 投与日数間違いによるバルトレックス錠の査定



病名：腹部単純ヘルペス



バルトレックス500×2錠を7日分処方したところ、2日分が査 定



バルトレックス錠の投与日数

▪

単純疱疹 → 5日間

▪

帯状疱疹 → 7日間



添付文書の「使用上の注意」欄

▪

単純疱疹の治療においては、本剤を5 日間使用し、改善の兆しが見られ ないか、あるいは悪化する場合には、他の治療に切り替えること

▪

ただし、初発型性器ヘルペスは重症化する場合があるため、本剤を10日 間まで使用可能とする

40

 消化性潰瘍病名でのガスター注の査定



病名：胃潰瘍



静脈内注射でガスター注を投与したところ、薬剤料が査定



注射は上部消化管出血の病名が必要



消化性潰瘍の適応

▪

ガスター錠（内服）：胃潰瘍のみで可

▪

ガスター注（注射）：潰瘍＋出血



食有入院＝経口摂取可能な患者は、注射ではなく内服を選択

【「ガスター注射液」の添付文書上の適応】

①上部消化管出血（消化性潰瘍、急性ストレス潰瘍、急性胃粘膜病変による）

②侵襲ストレス(手術後に集中管理を必要とする大手術、集中治療を必要とする 脳血管障害・頭部外傷・多臓器不全・広範囲熱傷)による上部消化管出血の抑制

③麻酔前投薬

※①は一般的に1週間以内（PPIは3日）に効果の発現あり → 内服に切り替え必要 （1週間超の投与は要コメント）

 逆流性食道炎のみでPPI製剤を8週間超投与



PPI製剤は胃潰瘍・逆流性食道炎は8週間、十二指腸潰瘍は6週 間の投与日数制限あり



難治性逆流性食道炎の場合のみ、投与日数制限はない



8週間超で投与する場合は、病名を「難治性逆流性食道炎」に 変更する必要あり

▪

事前に、逆流性食道炎の病名が付いていることが前提

▪

胃潰瘍 → 難治性逆流性食道炎 は不自然

42

 病名漏れによる悪性腫瘍特異物質治療管理料の査定



病名：胃癌術後



実施検査項目：CEA・PSA



管理料（その他：2項目以上）で算定し、（その他1項目）に 査定



腫瘍マーカーの算定方法

▪

悪性腫瘍の確定病名あり：管理料

▪

悪性腫瘍の疑い病名のみ：検査料



悪性腫瘍の確定病名ありの場合

▪

他の悪性腫瘍を疑って腫瘍マーカーを測定しても管理料としてまとめて 算定



包括算定の場合でも、各腫瘍マーカーの対象病名が必要

 次回検査のみの外来管理加算の査定



脂質異常症で受診した患者に対し、脂肪肝を疑い、3日後に超 音波検査のみで受診するよう指示



上記診察日の算定：再診料＋外来管理加算



翌日の算定：超音波検査のみ



診察日の外来管理加算が査定



超音波検査は外来管理加算を算定不可



次回の検査のみの受診は、前回の診察と一連となる



診察が一連となる事例

▪

検査・画像診断の結果のみを聞きに来た場合

▪

薬剤のみを取りに来た場合

▪

一旦帰宅し、後日検査・画像診断・手術等を受けに来た場合

44

・今回の事例は査定（減点）された事例のみ

・その他に意外と請求漏れしている事例も多い

・請求漏れは審査では教えてくれない

・医療機関で未然に請求漏れを防ぐ対応が必要

 現状把握 → レセプト点検

 スキルアップ → 院内勉強会

ドキュメント内 最近のレセプト審査傾向 ～よくある査定事例のご紹介～ (ページ 31-46)