各種健診申込書 サンヨー連合健保 健診コース 医療法人 厚生会 その他
＊太枠内に記入もれのないよう正確にご記入願います。 記入日：西暦
2018年
6月
15日
受診者名
カナ
ケンコウ ヨウコ
性別男 ・ 女 続 柄
本 人・配偶者 その他（ ） 漢字健康 洋子
生年月日西暦
1970年 5 月 3 日ご住所
〒
541ー
△△△△大阪 都 道府 県 大阪市中央区〇〇◯９‒９‒９ ×××マンション３０３号
電話番号 FAX 番号 携帯番号等（日中連絡が取れる連絡先）
06 − 6999 − 〇〇×× − − 090 − ××◯△ − 9999
保険者番号 保険者名称 保険証 記号−番号
０６２７１３４０ サンヨー連合健康保険組合 9876 − 12345
厚 生 会
（医療法人 厚生会提出用）
補 助 金 支 給 申 請 書
〒597‒0081 大 阪 府 貝 塚 市 麻 生 中 907‒1 医療法人 厚生会 健診インフォメーション TEL：072‒426‒3901
※ご記入いただきます個人情報につきましては、補助金の支払にのみ使用いたします。
添付の健診結果等の取扱いについて （ ◯ ）承諾する （ ）承諾しない
◯をつけてください受診項目 基本項目
（ ）定期健診コース
オプション （ ）胃部 X 線検査［B= バリウム］（ ◯ ）胃透視［C= カメラ］ （鼻又は口）いずれかに○
（ ◯ ）人間ドックコース
（ ◯ ）乳房検査［超音波］（ ◯ ）乳房検査［マンモグラフィ］
（ ◯ ）子宮頸部細胞診［医師採取］
（ ）Ｃ型肝炎検査 （過去に検査を受けたことがある人は対象外）
通信欄
＊受診された項目に◯をしてください。
【ご注意】
１．窓口では一旦全額お支払いただき、領収書をお受け取りください。
２．「補助金支給申請書」は記入漏れがないよう正確にご記入ください。
３．申請の際は「領収書」（原本）、「問診票」（p14）、「健診結果票」（写）を添付してください。
提 出 先
振 込 先
金 融 機 関 名
◯×△△□ 銀 行
□ 信用金庫
□ 信用組合
□ 農 協
△◯□ □ 支 店□ 出張店
（店番号 987 ）
口 座 名 義
フリガナ ケンコウ ヨウコ
口 座
番 号 普 通
右詰でご記入ください
健康 洋子
９ １ ８ ２ ７ ３ ６記 入 例
各種健診申込書 サンヨー連合健保 健診コース 医療法人 厚生会 その他
＊太枠内に記入もれのないよう正確にご記入願います。 記入日：西暦
2018年
6月
15日
受診者名
カナ
ケンコウ ヨウコ
性別男 ・ 女 続 柄
本 人・配偶者 その他（ ） 漢字健康 洋子
生年月日西暦
1970年 5 月 3 日ご住所
〒
541ー
△△△△大阪 都 道府 県 大阪市中央区〇〇◯９‒９‒９ ×××マンション３０３号
電話番号 FAX 番号 携帯番号等（日中連絡が取れる連絡先）
06 − 6999 − 〇〇×× − − 090 − ××◯△ − 9999
保険者番号 保険者名称 保険証 記号−番号
０６２７１３４０ サンヨー連合健康保険組合 9876 − 12345
厚 生 会
（医療法人 厚生会提出用）
補 助 金 支 給 申 請 書
〒597‒0081 大 阪 府 貝 塚 市 麻 生 中 907‒1 医療法人 厚生会 健診インフォメーション TEL：072‒426‒3901
※ご記入いただきます個人情報につきましては、補助金の支払にのみ使用いたします。
添付の健診結果等の取扱いについて （ ◯ ）承諾する （ ）承諾しない
◯をつけてください受診項目 基本項目
（ ）定期健診コース
オプション （ ）胃部 X 線検査［B= バリウム］（ ◯ ）胃透視［C= カメラ］ （鼻又は口）いずれかに○
（ ◯ ）人間ドックコース
（ ◯ ）乳房検査［超音波］（ ◯ ）乳房検査［マンモグラフィ］
（ ◯ ）子宮頸部細胞診［医師採取］
（ ）Ｃ型肝炎検査 （過去に検査を受けたことがある人は対象外）
通信欄
＊受診された項目に◯をしてください。
【ご注意】
１．窓口では一旦全額お支払いただき、領収書をお受け取りください。
２．「補助金支給申請書」は記入漏れがないよう正確にご記入ください。
３．申請の際は「領収書」（原本）、「問診票」（p14）、「健診結果票」（写）を添付してください。
提 出 先
振 込 先
金 融 機 関 名
◯×△△□ 銀 行
□ 信用金庫
□ 信用組合
□ 農 協
△◯□ □ 支 店□ 出張店
（店番号 987 ）
口 座 名 義
フリガナ ケンコウ ヨウコ
口 座
番 号 普 通
右詰でご記入ください
健康 洋子
９ １ ８ ２ ７ ３ ６記 入 例
＊太枠内に記入もれのないよう正確にご記入願います。 記入日：西暦 年 月 日
受診者名
カナ 性別
男 ・ 女 続 柄
本 人・配偶者その他（ ）
漢字 生年月日
西暦
年 月 日ご住所
〒 ー
都 道府 県
電話番号 FAX 番号 携帯番号等（日中連絡が取れる連絡先）
− − − − − −
保険者番号 保険者名称 保険証 記号−番号
０６２７１３４０ サンヨー連合健康保険組合 −
厚 生 会
（医療法人 厚生会提出用）
補 助 金 支 給 申 請 書
〒597‒0081 大阪府貝塚市麻生中 907‒1 医療法人 厚生会 健診インフォメーション TEL：072‒426‒3901
※ご記入いただきます個人情報につきましては、補助金の支払にのみ使用いたします。
添付の健診結果等の取扱いについて （ ）承諾する （ ）承諾しない
◯をつけてください受診項目 基本項目 （ ）定期健診コース
オプション
（ ）胃部 X 線検査［B= バリウム］
（ ）胃透視［C= カメラ］ （鼻又は口）いずれかに○
（ ）人間ドックコース （ ）乳房検査［超音波］
（ ）乳房検査［マンモグラフィ］
（ ）子宮頸部細胞診［医師採取］
（ ）Ｃ型肝炎検査 （過去に検査を受けたことがある人は対象外）
通信欄
＊受診された項目に◯をしてください。
【ご注意】
１．窓口では一旦全額お支払いただき、領収書をお受け取りください。
２．「補助金支給申請書」は記入漏れがないよう正確にご記入ください。
３．申請の際は「領収書」（原本）、「問診票」（p14）、「健診結果票」（写）を添付してください。
提 出 先
振 込 先
金 融 機 関 名
□ 銀 行
□ 信用金庫
□ 信用組合
□ 農 協
□ 支 店
□ 出張店
（店番号 ）
口 座 名 義
フリガナ
口 座
番 号 普 通
右詰でご記入ください
キリトリセン
各種健診申込書 サンヨー連合健保 健診コース 医療法人 厚生会 その他
◆ 「補助金支給申請書」は受診者１人に対し１枚のご提出が必要です。
該当者が２名以上おられる場合は、申請書をコピーしてご使用ください。
◆ 提出先は、 医療法人 厚生会 健診インフォメーション宛となります。
〒 597-0081 大阪府貝塚市麻生中 907-1
「補助金支給申請書」に必要事項をご記入の上、次の書類を添付して ご提出ください。
□ 領収書（原本）
□ 問診票（p14）
□ 健診結果票（写し）
※ 郵送の際は、
同封の返信用封筒（ピンク）
をご利用ください。
生厚
各種健診申込書 サンヨー連合健保 健診コース 医療法人 厚生会 その他
会◆ 「補助金支給申請書」は受診者１人に対し１枚のご提出が必要です。
該当者が２名以上おられる場合は、申請書をコピーしてご使用ください。
◆ 提出先は、 医療法人 厚生会 健診インフォメーション宛となります。
〒 597-0081 大阪府貝塚市麻生中 907-1
「補助金支給申請書」に必要事項をご記入の上、次の書類を添付して ご提出ください。
□ 領収書（原本）
□ 問診票（p14）
□ 健診結果票（写し）
※ 郵送の際は、
同封の返信用封筒（ピンク）
をご利用ください。
生厚 会
www.kenpo.gr.jp/sanyo/