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認知障害と意思決定⽀援

国⽴がん研究センター東病院精神腫瘍科

⼩川朝⽣

⾼齢者の意思決定⽀援の難しさ

• 治療の適応の判断

• 意思決定能⼒（本⼈の決める⼒）

• 認知能⼒

• 決めることに慣れていない

• 意思決定の⽀援⽅法

• 意思の実現⽀援

意思決定⽀援の現状

•

従来、意思決定⽀援について、意味するところが論者により異なっていた

•

議論が拡散し、まとまった⾒解が定まっていなかった

•

意思決定⽀援の⽅法についても議論が進んでいなかった

•

結果として、意思決定⽀援は難しいと指摘されるものの、何をどのようにすれば⽀援になるのか、検討が進んでいなかった

意思決定⽀援の難しい場⾯と関係性の構築が困難な場⾯との混乱があった

⾼齢者のがん治療の意思決定⽀援

腫瘍による 予後・苦痛への 影響の評価

意思能⼒の評価

・理解・状況の把握

・論理的な思考

・選択の表明

患者の⽬標や価値観を評価

・⽬標や価値観が望んでい るがん治療と⼀致している か確認

代理意思事前指⽰

リビングウィル 永続委任診療録

倫理委員会へのコンサルト 症状マネジメント/⽀持療法

症状マネジメント/⽀持療法

リスクアセスメント はい

はい

はいいいえ

いいえ

NCCN Guidelines Senior Adult Oncology

アドバンス・ケア・プランニング (ACP)

•

将来に備えて、今後の治療・療養についての気がかりや価値観を患者家族と医療者が共有し、ケアを計画する包括的なプロセス

(Emanuel, J Am Geriatr Soc, 1995)

•

DNAR (do not attempt resuscitate)に留まらず、患者の価値観やゴールについて話し合い、重要な点を明確にし、⽂章に残す作業を通して意向を具体化することが含まれる

（意思の実現⽀援を含む）

（意思決定⽀援︓ 形成⽀援、表明⽀援、実現⽀援）

(厚⽣労働省 2018)

意思決定⽀援の領域ごとの特徴

（エンドオブライフ）終末期 認知症 精神障害

（統合失調症） 知的障害

特徴

終末期において意識障害等を⽣じた

場合の療養先、

延命処置等の判断

認知機能が徐々に低下をする中での、

療養や医療の判断意思決定ができる時に、今後起こりうることを話し合い、意思決定に反映できるよう予め準備をすることが

可能

思春期・⻘年期に発症をし、症状の動揺をしながら就労その他のライ経過フステージ特有の課題がある。

精神症状が悪化した際の対処等疾病教育と重なる⽀援

幼少期からの継続的な⽀援

任意後⾒の利⽤ ありあり限定的限定的

医療療養先の選定

延命処置の判断併存症の治療

認知症の治療精神疾患の治療

（併存症の治療）（併存症の治療）

介護等 終末期の⽐較的短期の療養先の選定

療養先の選定介護⽀援等

⽣活

ライフステージに

応じた⽀援ライフステージに応じた⽀援

わが国の意思決定⽀援の現状

• 障害者の権利に関する条約

（第 12 条障害者の権利、意思及び選好を尊重）

• 成年後⾒制度利⽤促進法

⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスに

関するガイドライン

（改訂）

認知症の⼈の

⽇常⽣活・社会⽣活に意思決定⽀援おけるガイドライン

障害福祉サービス等の提供に係る意思決定⽀援ガイドライン

医政局総務課⽼健局総務課社会・援護局

障害保健福祉局

国連障害者権利委員会⼀般的意⾒ 1 号

（条約第 12 条）

•

著しい努⼒がなされた後も、個⼈の意思と選好を決定することが実⾏可能ではない場合、「意思と選好に基づく最善の解釈

(best interpretation of

will and preference)

が「最善の利益」の決定にとって変わらなければなら

ない。これにより、第

12

条第

4

項に従い、個⼈の権利、意思及び選好が尊重される。

•

「最善の利益」の原則は、成⼈に関しては、第

12

条に基づく保護措置ではない。障害のある⼈による、他の者との平等を基礎とした法的能⼒の権利の享有を確保するには、「意思と選好」のパラダイムが「最善の利益」のパラダイムに取って変わらなければならない。

（公益財団法⼈⽇本リハビリテーション協会訳）

⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（改訂 H30.3 ）

本⼈の意思が確認できる ^{確認ができない}

家族が患者の意思を推定

できる合意形成に向けた

話し合いを本⼈による意思決定踏まえたその都度⽂書にまとめる

家族等も含めて話し合いを繰り返す

医療・ケア⾏為の開始・不開始、内容の変更、中⽌等医学的妥当性と適切性を基に判断

家族が患者の意思を推定

できない

家族がいない家族がチームに委ねる

推定意思を本⼈にとっての尊重

最善の⽅針

本⼈にとって何が最善かを家族と話し会う本⼈にとっての最善の⽅針

本⼈にとっての最善の⽅針

複数の専⾨家からなる委員会検討/助⾔

決定困難、合意が得られない、

家族で意⾒がまとまらない等変化・変更に応じて

本⼈の意思を確認前提︓本⼈による意思決定を基本

本⼈との話し合いが繰り返し⾏われること

話し合いに先⽴ち本⼈は家族等を⾃らの意思を推定する者として前もって定めておく

認知障害と 意思決定⽀援