Çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü êàê ñëåäñòâèå àêòèâàöèè ñèñòåìû êîìïëåìåíòà è ëåéêîöèòîâ

ÊÎÌÏËÅÌÅÍÒÀ È ËÅÉÊÎÖÈÒÎÂ Ðåêîìåíäàöèÿ III.2

À. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ – ïî-êàçàòåëåé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè – ïðåä-ïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàíèå âûñîêîïðîíèöàå-ìûõ áèîñîâìåñòèâûñîêîïðîíèöàå-ìûõ äèàëèçàòîðîâ ñ êðóïíû-ìè ïîðàêðóïíû-ìè.

(Óðîâåíü äîêàçàííîñòè: Â)

Êîììåíòàðèè ê ðåêîìåíäàöèè III.2  íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ îòìå÷àåòñÿ ñâÿçü ìåæ-äó èñïîëüçîâàíèåì íåìîäèôèöèðîâàííûõ öåëëþëîç-íûõ äèàëèçàòîðîâ è êëèíè÷åñêèìè ïðîáëåìàìè. Ìíî-ãèå èç ýòèõ èññëåäîâàíèé îñíîâàíû íà íàáëþäåíèÿõ.

Îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå äèàëèçàòîðîâ ñ ìåìáðàíàìè èç íåìîäèôèöèðîâàííîé öåëëþëîçû ïðåäïîëàãàåòñÿ ïðè ðàçâèòèè ñëåäóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîáëåì: (1) ëå-ãî÷íàÿ äèñôóíêöèÿ; (2) óõóäøåíèå ñòàòóñà ïèòàíèÿ;

(3) âîñïðèèì÷èâîñòü ê èíôåêöèè; (4) óñêîðåííûé àòå-ðîãåíåç; (5) áûñòðàÿ óòðàòà îñòàòî÷íîé ïî÷å÷íîé ôóí-êöèè; (6) ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ; (7) àìèëî-èäîç, ñâÿçàííûé ñ óðåìèåé. Êðîìå òîãî, â áîëüøîì ÷èñ-ëå èññ÷èñ-ëåäîâàíèé îòìå÷åíà ñâÿçü ìåæäó ïðèìåíåíèåì íåìîäèôèöèðîâàííîé öåëëþëîçû è ïîâûøåíèåì ñìåðòíîñòè.

Ëåãî÷íàÿ ôóíêöèÿ

Îñòðûå èçìåíåíèÿ. Â õîäå äèàëèçîâ ñ èñïîëüçîâà-íèåì ìåìáðàí, àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò,

ïðîèñõî-äèò ñåêâåñòðàöèÿ ëåéêîöèòîâ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ [1, 4, 113, 114]. Èñïîëüçîâàíèå òàêèõ ìåìáðàí îòðèöà-òåëüíî ñêàçûâàåòñÿ íà ëåãî÷íîé ôóíêöèè è ïåðôóçèè [115–117]. Ýòè èçìåíåíèÿ ìåíåå âûðàæåíû ïðè èñïîëü-çîâàíèè ìåìáðàí ñ ïîíèæåííîé ñïîñîáíîñòüþ ê àêòè-âàöèè êîìïëåìåíòà [116, 117].  îäíîì èññëåäîâàíèè áûëî îòìå÷åíî ðàñõîæäåíèå ìåæäó àêòèâàöèåé êîìï-ëåìåíòà è ýêñïðåññèåé ëåéêîöèòàðíûõ ìîëåêóë àäãå-çèè è èíòðàäèàëèçíîé ãèïîêñåìèåé [118]. Îñòðûå èç-ìåíåíèÿ ëåãî÷íîé ôóíêöèè îñîáåííî îïàñíû ó áîëü-íûõ ñ èñõîäíî êîìïðîìåòèðîâàííîé ëåãî÷íîé ôóíê-öèåé [116].

Õðîíè÷åñêèå ëåãî÷íûå èçìåíåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ëî-êàëüíîãî èíòåðìèòòèðóþùåãî, íî ïîâòîðÿþùåãîñÿ âûñâîáîæäåíèÿ ïðîòåàç è ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ â ëå-ãî÷íîé òêàíè èìååòñÿ ïîòåíöèàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêèõ ëåãî÷íûõ èçìåíåíèé (íàïðè-ìåð, ôèáðîçà) [119]; ïðàâäà, òàêîé ýôôåêò íàïðÿìóþ ó äèàëèçíûõ ïàöèåíòîâ íèêîãäà ïîêàçàí íå áûë.

Ñòàòóñ ïèòàíèÿ

Êàòàáîëè÷åñêèé îòâåò. Êîñâåííûå ïàðàìåòðû ñòà-òóñà ïèòàíèÿ, òàêèå, êàê ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí, ïðå-àëüáóìèí èëè èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà-1 è ïðÿìûå ïàðàìåòðû, òàêèå, êàê ìàññà òåëà, óõóäøàþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåìáðàí, àêòèâèðóþùèõ ñèñòåìó êîìïëåìåíòà [73, 120]. Äèàëèç íà òàêèõ ìåìáðàíàõ ïðè-âîäèò ê ðàñïàäó áåëêà [121–126]. Ýòîò ýôôåêò ñâÿçûâà-þò ñ èíäóêöèåé âîñïàëåíèÿ [47, 121, 126]. Ïàðàìåòðû, îïðåäåëÿþùèå ðàñïàä áåëêà, ìåíåå ïîäâåðæåíû èçìå-íåíèÿì ïðè ïðèìåíåíèè äèàëèçàòîðîâ, âûçûâàþùèõ ìåíåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò [120–123, 125, 126]. Ñêîðîñòü êàòàáîëèçìà áåëêà (PCR) – íåïðÿ-ìîé ìàðêåð äíåâíîãî ïîòðåáëåíèÿ áåëêà – âûøå ó ïà-öèåíòîâ, ëå÷àùèõñÿ íà ìåìáðàíàõ, ìàëî àêòèâèðóþ-ùèõ êîìïëåìåíò [127]. Ïåðåâîä ïàöèåíòîâ ñ ãèïîàëü-áóìèíåìèåé ñ áèîíåñîâìåñòèìûõ íà áèîñîâìåñòèìûå ìåìáðàíû ïðèâîäèë ê ñóùåñòâåííîìó ðîñòó ñûâîðî-òî÷íîãî àëüáóìèíà [88].

 íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ, îäíàêî, íå áûëî îáíà-ðóæåíî ñâèäåòåëüñòâ óñèëåíèÿ ìåòàáîëèçìà ïðè ïðî-âåäåíèè ãåìîäèàëèçà íà ìåìáðàíàõ, àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò [128–130]. Îäíî èç òàêèõ èññëåäîâàíèé ðàññìàòðèâàåò òîëüêî ïåðèîä ñåàíñà äèàëèçà è íå êà-ñàåòñÿ ïåðèîäà ïîñëå äèàëèçà [128], â òî âðåìÿ êàê Bergstr

ö

m et al. [121] ïîêàçàëè, ÷òî êàòàáîëèçì áîëåå âûðàæåí â ïåðèîä ïîñëå ñåàíñà äèàëèçà. Äðóãîå èññëå-äîâàíèå áûëî ðåòðîñïåêòèâíûì è íå ëèøåííûì ïðåä-âçÿòîñòè ïðè îòáîðå ïàöèåíòîâ [130]. Íåîáõîäèìî ðàñ-ñìàòðèâàòü è âîçìîæíîñòü îñòðîãî óñèëåíèÿ ðàñïàäà áåëêà â õîäå äèàëèçà è ñðàçó ïîñëå íåãî ñ êîìïåíñàòîð-íûì ïîëîæèòåëüêîìïåíñàòîð-íûì áåëêîâûì áàëàíñîì, íàáëþäàþ-ùåìñÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ñïóñòÿ [131].

Ïîòåðè àìèíîêèñëîò. Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïðèìåíåíèå âûñîêîïðîíèöàåìûõ ìåìáðàí ñâÿçàíî ñ áîëåå âûðàæåííîé òðàíñìåìáðàí-íîé ïîòåðåé àìèíîêèñëîò â äèàëèçàò â ñðàâíåíèè ñ ìåìáðàíàìè íèçêîïðîíèöàåìûìè; â ýòèõ èññëåäîâà-íèÿõ â êà÷åñòâå íèçêîïðîíèöàåìûõ èñïîëüçîâàëèñü ìåìáðàíû èç íåìîäèôèöèðîâàííîé öåëëþëîçû, à

òàê-æå ìåìáðàíû, ñëàáî àêòèâèðóþùèå êîìïëåìåíò [122, 125]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïî ìåíüøåé ìåðå, â îäíîì èç ýòèõ èññëåäîâàíèé âûñîêîïðîíèöàåìûå ìåìáðàíû îòëè÷àëèñü òàêæå áîëüøåé ïëîùàäüþ ïîâåðõíîñòè è ïðèìåíÿëèñü ïðè áîëåå âûñîêîì êðîâîòîêå â ñðàâíå-íèè ñ íèçêîïðîíèöàåìûìè; åñëè ðåçóëüòàòû

ìàòåìàòè-÷åñêè íîðìàëèçîâàòü ïî ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè è êðî-âîòîêó, ðàçíèöû â êîëè÷åñòâå ïîòåðÿííûõ àìèíîêèñ-ëîò íå îòìå÷àåòñÿ [125].

Âîñïðèèì÷èâîñòü ê èíôåêöèÿì

Êàê ìèíèìóì â ÷åòûðåõ èññëåäîâàíèÿõ ïðåäïîëà-ãàåòñÿ, ÷òî ñìåðòíîñòü è/èëè çàáîëåâàåìîñòü ïðè èí-ôåêöèîííûõ îñëîæíåíèÿõ ïîâûøåíû ó ïàöèåíòîâ,

ëå-÷åííûõ íà ìåìáðàíàõ, àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò [97, 132–134]. Ðåçóëüòàòû äâóõ èññëåäîâàíèé íå äîñòèãëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé [97, 134].

 äâóõ äðóãèõ ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû, íî áàçèðîâàëèñü îíè íà ðåòðîñïåêòèâíîì àíàëèçå áîëüøèõ áàç äàííûõ è ìóëüòèôàêòîðèàëüíîì ðåãðåññèâíîì àíàëèçå ñ êîð-ðåêöèåé ïî ôàêòîðàì ðèñêà [132, 133]. Îäíî èç ýòèõ äâóõ èññëåäîâàíèé îñíîâàíî íà äàííûõ ðåãèñòðà [132].

 ïðîñïåêòèâíîì äîïîëíÿþùåì èññëåäîâàíèè ñèíòå-òè÷åñêèå ìåìáðàíû íå îòëè÷àëèñü ìåíüøèì ðèñêîì èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè â ñðàâíåíèè ñ öåëëþëîçíû-ìè ìåìáðàíàöåëëþëîçíû-ìè [135].  ïîñëåäíåì èññëåäîâàíèè, ïðàâ-äà, ê öåëëþëîçíûì ìåìáðàíàì îòíîñèëè ðàçëè÷íûå òèïû ñ âûñîêîé è íèçêîé àêòèâèðóþùåé ñïîñîáíîñòüþ ïî îòíîøåíèþ ê êîìïëåìåíòó.

Àòåðîãåíåç

Îêñèäàòèâíûé ñòðåññ. Äëÿ ãåìîäèàëèçíûõ ïàöè-åíòîâ õàðàêòåðåí ïîâûøåííûé ðèñê àòåðîìàòîçà è àòåðîñêëåðîçà è ðàííåå ðàçâèòèå ýòîé ïàòîëîãèè; â òî æå âðåìÿ îíè ïîäâåðæåíû áîëåå âûðàæåííîìó îêñè-äàòèâíîìó ñòðåññó, êîòîðûé ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê

ïðè-÷èííûé ôàêòîð àòåðîãåíåçà [136]. Ñïîñîáíîñòü äèà-ëèçíûõ ìåìáðàí èíäóöèðîâàòü ëåéêîöèòàðíî-îêñè-äàòèâíóþ àêòèâàöèþ ìîæåò âíîñèòü âêëàä â ðàçâèòèå îêèñëèòåëüíîãî ñòðåññà [5, 11, 16, 19, 23, 26, 28–30, 136–142]. Íåìíîãî÷èñëåííûå ñâåæèå èññëåäîâàíèÿ êàñàþòñÿ ñðàâíåíèÿ ìåìáðàí â îòíîøåíèè èõ ñïîñîá-íîñòè èíäóöèðîâàòü îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ. Äëÿ AN69 ïîêàçàíî ïîâûøåíèå íåêîòîðûõ, íî íå âñåõ ïàðàìåò-ðîâ îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà [143].  äðóãîì èññëåäîâà-íèè, ãäå ïîëèñóëüôîí è ïîëèàêðèëîíèòðèë èñïîëüçî-âàëèñü â êà÷åñòâå áèîñîâìåñòèìûõ ìåìáðàí, íå áûëî ïîêàçàíî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ëèìôîöèòàðíûõ ðåàê-òèâíûõ êèñëîðîäíûõ ÷àñòèö [144]. Èäåíòèôèêàöèîí-íûé ìàðêåð îêèñëèòåëüíîãî ñòðåññà – 8-ãèäðîêñè-2’-äåîêñèãóàíîçèí – áûë ïîâûøåí ïðè ëå÷åíèè íà íèç-êîïðîíèöàåìûõ öåëëþëîçíûõ ìåìáðàíàõ, íî ñíèæàë-ñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèìåòèëìåòàêðèëàòà, ïîëè-ñóëüôîíà èëè ìîäèôèöèðîâàííîé âèòàìèíîì Å ðåãå-íåðèðîâàííîé öåëëþëîçû [145]. Òîëüêî êóïðîôàíîâûå ìåìáðàíû èíäóöèðîâàëè îêèñëèòåëüíîå ïîâðåæäå-íèå ýðèòðîöèòîâ [146]. Ýòè àñïåêòû áóäóò òàêæå ðàñ-ñìîòðåíû â ðàçäåëå VII.

Îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ â õîäå äèàëèçà íà ìåìáðà-íå, àêòèâèðóþùåé êîìïëåìåíò, êîððåëèðóåò ñ ïîâûøå-íèåì óðîâíÿ ìàëîíîâîãî äèàëüäåãèäà è îáðàòíî

êîð-ðåëèðóåò ñ àêòèâíîñòüþ ãëóòàòèîíîâîé ïåðîêñèäàçû è äèñìóòàçû ýðèòðîöèòîâ [147–149].

Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àêòèâàöèÿ êîìïëåìåíòà òàêæå èíäóöèðóåò àäãåçèþ ëåéêîöèòîâ ê ýíäîòåëèþ [150].

 õîäå äèàëèçà íà ìåìáðàíå, àêòèâèðóþùåé êîìïëå-ìåíò, ïðèëèïàíèå ëåéêîöèòîâ ê ýíäîòåëèàëüíûì êëåò-êàì è/èëè «ïðîêàòûâàíèå» ëåéêîöèòîâ áûëè, òåì íå ìåíåå, èíãèáèðîâàíû [34, 96, 151, 152]. Ïîýòîìó ñâÿçü ìåæäó äèàëèçíûìè ìåìáðàíàìè è àòåðîãåíåçîì

îêîí-÷àòåëüíî íå óñòàíîâëåíà.

Öåëëþëîçíûå ìåìáðàíû, îáðàáîòàííûå âèòàìè-íîì Å, ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ïîääåðæàíèþ àíòèîêñè-äàíòíîé ñïîñîáíîñòè êðîâè [153] â áîëüøåé ñòåïåíè,

÷åì ñòàíäàðòíûå ìåìáðàíû, àêòèâèðóþùèå êîìïëå-ìåíò, è ïðåäóïðåæäàòü äèñôóíêöèþ ýíäîòåëèÿ [154].

Ñðàâíåíèå â êëèíèêå ìåìáðàí ñ çàìåùåíèåì âèòàìè-íîì Å è ìåìáðàí ñ íèçêîé ñïîñîáíîñòüþ ê àêòèâàöèè êîìïëåìåíòà äî ñèõ ïîð íå ïðîâåäåíî. Ìåìáðàíû ñ çà-ìåùåíèåì âèòàìèíîì Å ïðîÿâëÿþò áîëüøóþ ñïîñîá-íîñòü âûçûâàòü ýêñïðåññèþ ëåéêîöèòàðíûõ ïîâåðõíî-ñòíûõ ìîëåêóë, ÷åì ñèíòåòè÷åñêèå ìåìáðàíû [155].

Ëèïèäíûé ïðîôèëü. Èñïîëüçîâàíèå ìåìáðàí, àê-òèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò, îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà ëèïèäíûé ïðîôèëü. Ïî ðåçóëüòàòàì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, ýòî âîçäåéñòâèå íåõàðàê-òåðíî äëÿ ìåìáðàí ñ íèçêîé ñïîñîáíîñòüþ ê àêòèâà-öèè ñèñòåìû êîìïëåìåíòà [156–159].  ýòèõ èññëå-äîâàíèÿõ íåâîçìîæíî ðàçãðàíè÷èòü âëèÿíèå ïîêàçà-òåëåé áèîñîâìåñòèìîñòè è ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí [156–158].  äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ ðàçëè÷èé ëèïèä-íîãî ïðîôèëÿ â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáíîñòè ìåìá-ðàí àêòèâèðîâàòü êîìïëåìåíò íå âûÿâëåíî [160]. Àâ-òîðû îäíîãî èññëåäîâàíèÿ ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïðîíè-öàåìîñòü äèàëèçíûõ ìåìáðàí ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùèì ôàêòîðîì â èçìåíåíèÿõ ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ, ïî-ñêîëüêó íèçêîïðîíèöàåìûå áèîñîâìåñòèìûå ìåìá-ðàíû ïîëîæèòåëüíûõ ñäâèãîâ ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ íå âûçûâàþò [157].

Çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü îò ñåðäå÷íî-ñîñóäè-ñòîé ïàòîëîãèè.  äâóõ èññëåäîâàíèÿõ ïðåäïîëàãàåò-ñÿ, ÷òî çàáîëåâàåìîñòü è/èëè ñìåðòíîñòü îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè ìîãóò ïîâûøàòüñÿ ïðè èñïîëü-çîâàíèè ìåìáðàí, àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò [132, 134].  äâóõ äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ àíàëèçèðîâàëèñü áàçû äàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ìóëüòèôàêòîðèàëüíî-ãî ðåãðåññèâíîìóëüòèôàêòîðèàëüíî-ãî àíàëèçà ñ êîððåêöèåé ïî ôàêòîðàì ðèñêà. Îäíî èññëåäîâàíèå îñíîâûâàëîñü íà äàííûõ ðåãèñòðà [132], â íåì áûë äîñòèãíóò óðîâåíü

ñòàòèñòè-÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè, â äðóãîì èññëåäîâàíèè âûÿâëå-íà ëèøü òåíäåíöèÿ [134].

Îñòàòî÷íàÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê

 òðåõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ìåìáðàí, àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò, óñêîðÿåò óòðàòó îñòàòî÷íîé ïî÷å÷íîé ôóíêöèè [161–163]. Îäíî èññëå-äîâàíèå áûëî ïðîñïåêòèâíûì [161], äðóãîå ñîäåðæàëî ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ïðîñïåêòèâíî ïîëó÷åííûõ äàííûõ [163]. Ïî ìåíüøåé ìåðå, â îäíîì èññëåäîâàíèè ïîäîáíîãî íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ âûÿâëåíî íå áûëî [164], õîòÿ áûëà îáíàðóæåíà òåíäåíöèÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ

 äâóõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèìåíåíèå äèàëèçàòîðîâ ñ íèçêîé ñïîñîáíîñòüþ àêòèâèðîâàòü ñèñòåìó êîìïëå-ìåíòà îêàçûâàëî áëàãîòâîðíîå âëèÿíèå íà ôóíêöèþ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ â ñðàâíåíèè ñ äèàëèçàòîðàìè, àêòèâèðóþùèìè êîìïëåìåíò [165, 166]. Îäíî èç èññëå-äîâàíèé áûëî ïðîñïåêòèâíûì [165], íî â íåì ñðàâíè-âàëñÿ äèàëèç íà íåìîäèôèöèðîâàííîé öåëëþëîçå ñ ãå-ìîäèàôèëüòðàöèåé íà ïîëèñóëüôîíå.

Àìèëîèäîç, îáóñëîâëåííûé óðåìèåé

Àìèëîèäîç ó áîëüíûõ ñ óðåìèåé âñòðå÷àåòñÿ â âèäå ñïåöèôè÷íîãî âàðèàíòà, êîòîðûé ïîðàæàåò â îñíîâ-íîì êîñòíî-ñóñòàâíûå òêàíè è ñóõîæèëèÿ (ñèíäðîì êàðïàëüíîãî êàíàëà); îí ñòàíîâèòñÿ ÷àñòûì ÿâëåíèåì ïîñëå íåñêîëüêèõ ëåò äèàëèçíîãî ëå÷åíèÿ è/èëè õðî-íè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è/èëè ó ïîæèëûõ äèàëèçíûõ ïàöèåíòîâ; áîëåçíü ìîæåò ïðèâîäèòü ê òÿ-æåëîé èíâàëèäèçàöèè è äàæå ôàòàëüíîìó èñõîäó [167–

174]. Áîëåçíü õàðàêòåðèçóåòñÿ îòëîæåíèåì β2-m â âèäå àìèëîèäíîãî áåëêà [171, 174–178]. Ïîñëåäíèå äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî β2-m-àìèëîèäîç ðàçâèâàåòñÿ ðàíüøå (èíîãäà â òå÷åíèå 2 ëåò ïîñëå íà÷àëà äèàëèçíîãî ëå÷å-íèÿ), ÷åì ïðåäïîëàãàëîñü ðàíåå [176], è äàæå äî íà÷àëà äèàëèçà.

Îñòðîå âîçäåéñòâèå äèàëèçà íà êîíöåíòðàöèþ β2-m. Êîíòàêò ëèìôîöèòîâ/ìîíîöèòîâ ñ ìåìáðàíàìè, àêòèâèðóþùèìè ñèñòåìó êîìïëåìåíòà, óâåëè÷èâàåò ãå-íåðàöèþ β2-m è ñíèæàåò ýêñïðåññèþ β2-m íà ïîâåðõ-íîñòè êëåòîê [179].

Ñûâîðîòî÷íàÿ êîíöåíòðàöèÿ β2-m â õîäå êàæäîãî äèàëèçà èìååò òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ ïðè èñïîëü-çîâàíèè ìåìáðàí, àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò, íî ýòî, ïî ìåíüøåé ìåðå îò÷àñòè, ñâÿçàíî ñ ãåìîêîíöåíòðàöè-åé íà ôîíå óëüòðàôèëüòðàöèè ÷åðåç ìåìáðàíó ñ ìàëû-ìè ïîðàìàëû-ìè, êîãäà âûâåäåíèå æèäêîñòè íå ñîïðîâîæäà-åòñÿ âûâåäåíèåì β2-m; ñîîòâåòñòâåííî â õîäå äèàëèçà íà ìåìáðàíå ñ áîëüøèì ðàçìåðîì ïîð (êîýôôèöèåíò ïðîñåèâàíèÿ äëÿ β2-m > 0,6), îáåñïå÷èâàþùåé òðàíñ-ìåìáðàííîå âûâåäåíèå β2-m, êîíöåíòðàöèÿ åãî ñíèæà-åòñÿ [106, 174, 180, 181].

Ïðè ñðàâíåíèè íèçêîïðîíèöàåìûõ ìåìáðàí â ïðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ïðåääèàëèçíûé óðî-âåíü β2-m áûë íèæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåìáðàí, â ìåíüøåé ñòåïåíè àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò [164].

Äëèòåëüíîå âîçäåéñòâèå äèàëèçà íà

êîíöåíòðà-öèþ β2-m. Äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå áèîñîâìåñòèìûõ

ìåìáðàí ñ áîëüøèì ðàçìåðîì ïîð ïðèâîäèò ê ïðî-ãðåññèâíîìó ñíèæåíèþ ïðåääèàëèçíûõ êîíöåíòðàöèé β2-m, êîòîðûå, òåì íå ìåíåå, îñòàþòñÿ ïîâûøåííûìè äàæå ïîñëå èíòåíñèâíîãî äèàëèçíîãî ëå÷åíèÿ [44, 182–

184]. Íåìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ íå ïîäòâåðäèëè ïðîãðåññèâíîãî ïàäåíèÿ β2-m ïðè èñïîëüçîâàíèè âû-ñîêîïðîíèöàåìûõ áèîñîâìåñòèìûõ äèàëèçàòîðîâ [130, 169]. Îäíî èç èññëåäîâàíèé, îäíàêî, áûëî ðåòðîñïåê-òèâíûì è îòëè÷àëîñü ïðåäâçÿòûì îòáîðîì [130]. Âîç-äåéñòâèå êëèðåíñà è ïîòîêà îáñóæäàåòñÿ áîëåå äåòàëü-íî â ðàçäåëå II.

 îäíîì èç èññëåäîâàíèé â äëèòåëüíîé ïåðñïåêòè-âå ñðàâíèâàëèñü ïðåääèàëèçíûå êîíöåíòðàöèè β2-m ïðè ëå÷åíèè íà ïîëèñóëüôîíå – íèçêîïðîíèöàåìîì è âûñîêîïðîíèöàåìîì; ëó÷øèå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷å-íû ïðè èñïîëüçîâàíèè âûñîêîïðîíèöàåìîãî ïîëè-ñóëüôîíà, ÷òî ïîäòâåðæäàåò çíà÷èìîñòü âûâåäåíèÿ β2-m [129].  íåäàâíåì ðåòðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè íàèáîëüøàÿ âûðàæåííîñòü ñèìïòîìîâ β2-m-àìèëîè-äîçà îòìå÷àëàñü ïðè ïðèìåíåíèè íèçêîïðîíèöàåìûõ áèîíåñîâìåñòèìûõ ìåìáðàí, ïðîìåæóòî÷íàÿ – ïðè èñïîëüçîâàíèè íèçêîïðîíèöàåìûõ áèîñîâìåñòèìûõ ìåìáðàí è íàèìåíüøàÿ – äëÿ âûñîêîïðîíèöàåìûõ áèî-ñîâìåñòèìûõ ìåìáðàí, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó ñî÷åòàííîãî âëèÿíèÿ èíòåíñèâíîñòè âûâåäåíèÿ è áèîñîâìåñòèìîñòè [185]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðè ñðàâ-íåíèè íèçêîïðîíèöàåìûõ äèàëèçàòîðîâ â ïðîñïåêòèâ-íîì èññëåäîâàíèè ïðåääèàëèçíûå óðîâíè β2-m áûëè íèæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåìáðàí, â ìåíüøåé ñòåïåíè àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò [164].

Âëèÿíèå ìåìáðàí íà ðàçâèòèå àìèëîèäîçà, àññîöè-èðîâàííîãî ñ óðåìèåé. Äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçî-âàíèåì ìåìáðàí, â ìåíüøåé ñòåïåíè àêòèâèðóþùèõ êîìïëåìåíò, ïðèâîäèò ê ìåíüøåé ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ àñ-ñîöèèðîâàííîãî ñ óðåìèåé àìèëîèäîçà è/èëè ñèíäðî-ìà êàðïàëüíîãî êàíàëà [134, 170, 173, 183, 185–188]. Ñâÿ-çàíî ëè ýòî ñ ðàçëè÷èÿìè ìåìáðàí ïî ñïîñîáíîñòè àê-òèâèðîâàòü ñèñòåìó êîìïëåìåíòà è ëåéêîöèòû, íåÿñ-íî. Àëüòåðíàòèâíûìè ìåõàíèçìàìè ìîãóò áûòü ëó÷øåå âûâåäåíèå β2-m èëè çàäåðæêà çàãðÿçíåíèé, ñîäåðæà-ùèõñÿ â äèàëèçàòå [44, 106, 129, 182, 183, 185, 187, 189, 190].

Óñêîðåííûé ãëèêîëèç. Ïðîïîðöèîíàëüíîå ñîäåðæà-íèå β2-m â àìèëîèäå ìåíÿåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì óñêî-ðåííîãî ãëèêîëèçà – õèìè÷åñêîãî ïðîöåññà, êîòîðûé ñàì ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì îêèñëèòåëüíîãî è êàðáîíèëü-íîãî ñòðåññîâ [138, 175, 191–203]. β2-m òàêæå áîëåå àê-òèâíî ñâÿçûâàåòñÿ ñ êîëëàãåíîì, ìîäèôèöèðîâàííûì ïðîäóêòàìè èçáûòî÷íîãî ãëèêîëèçà (AGE) [191]. Êîí-öåíòðàöèÿ AGE â êðîâè âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ êëèíè÷åñ-êèìè ïðèçíàêàìè äèàëèçíîãî àìèëîèäîçà [197]. AGE-β2-m âûçûâàåò áèîëîãè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ðåàê-öèè [194–195, 204–206].  îäíîì èññëåäîâàíèè ïîêà-çàíî, ÷òî ìàêðîôàãè, îêðóæàþùèå ôèáðèëëû β2-m-àìèëîèäà, âûçûâàþò, ñêîðåå, ôàãîöèòîç, à íå ñèíòåç àìèëîèäíûõ ôèáðèëë [207].

Âîçìîæíî, âîñïàëåíèå, ñâÿçàííîå ñ äèàëèçíûìè ìåìáðàíàìè, èãðàåò ðîëü â òàêîé ïðîäóêöèè AGE, íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðÿìûõ äîêàçàòåëüñòâ òàêîé öåïè ñî-áûòèé íåäîñòàòî÷íî.  îäíîì èç ïîñëåäíèõ èññëåäî-âàíèé êîíöåíòðàöèÿ AGE áûëà íèæå ó ïàöèåíòîâ,

ëå-÷åííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåìáðàí èç âûñîêîïðîíè-öàåìîãî áèîñîâìåñòèìîãî ïîëèñóëüôîíà â ñðàâíåíèè ñ áèîíåñîâìåñòèìûìè íèçêîïðîíèöàåìûìè öåëëþ-ëîçíûìè ìåìáðàíàìè; íàèâûñøèå êîíöåíòðàöèè AGE áûëè âûÿâëåíû äëÿ áèîñîâìåñòèìûõ AN69 è ïîëèìå-òèëìåòàêðèëàòà [208].

 íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ íå ïîëó÷åíî ñâèäå-òåëüñòâ â ïîëüçó ñòðóêòóðíîé ìîäèôèêàöèè β2-m â àìè-ëîèäå, ïîñêîëüêó ñòðóêòóðíûå èçîôîðìû, îáíàðóæåí-íûå â àìèëîèäå, íå îòëè÷àëèñü îò èçîôîðì, îáíàðóæè-âàåìûõ â ìî÷å çäîðîâûõ ëþäåé [209, 210].

Ñìåðòíîñòü

 íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî ïîâû-øåííûå ïîêàçàòåëè îáùåé ñìåðòíîñòè è/èëè ñìåðòíî-ñòè îò îïðåäåëåííûõ ïðè÷èí óõóäøàþòñÿ ïðè èñïîëü-çîâàíèè ìåìáðàí, ñïîñîáíûõ àêòèâèðîâàòü êîìïëå-ìåíò [132–134, 136, 211–216]. Âñå ýòè èññëåäîâàíèÿ áûëè ðåòðîñïåêòèâíûìè èëè â ëó÷øåì ñëó÷àå

«èñòîðè-÷åñêè ïðîñïåêòèâíûìè», íî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, áîëü-øèíñòâî èç íèõ îñíîâûâàëîñü íà áîëüøèõ áàçàõ äàí-íûõ [132–134, 211–213, 215–217].  áîëüøèíñòâå èñ-ñëåäîâàíèé íàèáîëåå ñïóòûâàþùèì ôàêòîðîì îñòàâà-ëîñü âëèÿíèå ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí, çà èñêëþ÷åíè-åì îäíîãî [213], ãäå â ãðóïïå, ëå÷åííîé íà ìîäèôèöè-ðîâàííîé öåëëþëîçå ñ íåâûñîêîé ïðîíèöàåìîñòüþ è óëó÷øåííîé áèîñîâìåñòèìîñòüþ, áûëè ïîëó÷åíû ëó÷-øèå ðåçóëüòàòû â ñðàâíåíèè ñ òàêîâûìè íà íåìîäèôè-öèðîâàííîé öåëëþëîçå. Ñòîëü æå ðåäêî ïðèìåíÿëàñü êîððåêöèÿ ïî êëèðåíñó ìàëûõ ìîëåêóë (Kt/V) [213]. Ïî ìåíüøåé ìåðå, â äâóõ èññëåäîâàíèÿõ âûâåäåíèå áîëü-øèõ ìîëåêóë êàê òàêîâîå îêàçûâàëî ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà âûæèâàåìîñòü, âíå çàâèñèìîñòè îò áèî-ñîâìåñòèìîñòè ìåìáðàí [215, 216] (áîëåå äåòàëüíîå ðàññìîòðåíèå – ñì. ðàçäåë II). Äî ñèõ ïîð íåò îäíîçíà÷-íûõ äîêàçàòåëüñòâ ïðåèìóùåñòâ íèçêîïðîíèöàåìûõ áèîñîâìåñòèìûõ ìåìáðàí â ñðàâíåíèè ñ íèçêîïðîíè-öàåìûìè áèîíåñîâìåñòèìûìè.

Íå âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî ðàçëè÷èå ïî-êàçàòåëåé ñìåðòíîñòè [13, 130, 170]. Äâà èç ýòèõ èñ-ñëåäîâàíèé, îäíàêî, áûëè ðåòðîñïåêòèâíûìè [130, 170].  îäíîì èññëåäîâàíèè ñðàâíèâàëèñü, ñêîðåå, êîíâåêòèâíîå è äèôôóçèîííîå âûâåäåíèå âåùåñòâ, à íå áèîñîâìåñòèìîñòü [170]. Îäíî èññëåäîâàíèå áûëî ïðîñïåêòèâíûì, íî ïðîâîäèëîñü ñ ïðèâëå÷åíè-åì íåáîëüøîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ [13]. Óðîâåíü ñòà-òèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè â ýòîì èññëåäîâàíèè áûë äîñòèãíóò.

III.3. ÂÛÑÂÎÁÎÆÄÅÍÈÅ ÂÅÙÅÑÒÂ

ドキュメント内 Pril_Nefro_prav_3.p65 (ページ 37-40)