証明を受ける方の氏名等 フリガナ
（旧姓）
証明書の種類等
和文 英文 和文 英文
提出物確認欄
※ 欄は英文証明書を交付希望の方が記入してください。
※ 所定様式での証明書交付を希望する方は，その様式を添付してください。
【担当】 鶴岡工業高等専門学校 学生課教務係
TEL：0235-25-9247・9025 FAX：0235-25-8195 E-mail：[email protected] ローマ字氏名（※英文証明書を交付希望の方はパスポート記載のものを記入してください）
本人の申請
（※発行可能か事前照会をお願いします）
使用目的
勤務先 赴任先
（国名）
部
部 部 部
部
代理人の申請
□ 本人確認書類（運転免許証・パスポート・健康保険証等）の写し □ 本人確認書類（運転免許証・パスポート・健康保険証等）の写し □ 委任状（本人の署名捺印）
□ 代理人の身分を証する確認書類（運転免許証・パスポート・健康保険証等）の写し 部
部 □単位取得証明書
（修得学科目証明書）
□その他証明書
部 部 部
部 部
部
部 □成績証明書
□調査書
部
部
部
部
部
（和暦）
（和暦）
（ 卒業 ・ 中途退学 ）
種 類 □卒業・修了証明書
本 科 専攻科
電話番号 － －
（※平日の日中に連絡可能な電話番号）
郵送方法
備 考
部
□ 普通郵便 □ 速達 □ 機械電気システム工学専攻 □ 物質工学専攻
□ 生産システム工学専攻 コース
連絡先
住 所
（郵送先）
〒 －
（ 修了 ・ 中途退学 ） 年 月 年 月 年 月 日
諸証明書発行申請書
氏 名
生年月日
（和暦）
現在の本籍地
（都・道・府・県）
本 科
専攻科
□ 機械工学科 □ 電気（電子）工学科 □ 制御情報工学科
□ 工業化学科 □ 物質工学科 □ 創造工学科 コース
