PDF 令和4年度岐阜大学大学院工学研究科 入学志願票（電算処理原票）

Upper body, no hat, front facing (Photo must be taken within.

4 cm high × 3 cm wide 3 months prior to submission.)

裏面へ続く

1．本票は試験当日に持参してください。

Be sure to bring this slip with you on the day of the exam.

2．試験開始時刻に遅刻した場合は、試験開始後30分以 内に限り受験を認めます。

If you are late, you will be permitted to take the exam only if you arrive within 30 minutes from the start time.

3．本票は入学手続を完了するまで保管してください。

Retain this slip until the admission process is complete.

Full Name

Department Full Name

（注意事項）

Instructions for filling out this form:

1. 黒ボールペンで記入してください。

 Use a black pen.

2. 訂正する場合は、二重線を引き、訂正印を押してください。

 To correct an error, cross it out with a double-line and stamp it with your seal.

出願資格⑦又は⑧の該当者は、その資格（理由）を記入してください。

（〒   −    ）

（〒   −    ）

国費（日本政府） ・ 外国政府派遣 ・ 私費

・

Sponsored by the Japanese Government

（いずれかを〇で囲むこと）

（Circle the time you plan to enroll.）

①  4月入学

April  2021

②  10月入学

October  2021

（Circle the funding that currently applies to you.）

For those applying under application requirement ⑦ or ⑧, please state your qualification here. 

Nationality

Sponsored by non-Japanese Government Self-funded

TEL（   ）   −   

6 7 26

25

34

8

16

9-15

31

35-37

21

20, 33

27

Department

（It is advisable to discuss your application with your prospective supervisor beforehand.）

Grad. School of

Expected

（本学研究生も記入してください。）

（志望指導教員と事前に面談してください。）

（外国人留学生の方は、今現在の該当する区分を◯で囲んでください。）

Department

住所 Address

E-mail:

住所

TEL（   ）   −    携帯（   ）   −   

Mobile Phone

一般/社会人/アドバンスド・グローバル・プログラム General / Continuing Ed. / AGP

令 和 4 年 度 岐 阜 大 学 大 学 院 工 学 研 究 科   入 学 志 願 票（ 電 算 処 理 原 票 ） U n i v e r s i t y   G r a d u a t e   S c h o o l   A p p l i c a t i o n   F o r m（ E l e c t r o n i c   F o r m ）

Name of Prospective Supervisor

For Foreign Students Only (If different from present address)

志 望 指 導 教 員 名 専 攻 名

Admission

工学専攻

Please cut here.

Present Address

(Circle the appropriate category.)

Department of Engineering Science

専 攻 名

Department専 攻 名

工学専攻

Department of Engineering Science

Department of Engineering Science

工学専攻

Affix photo here

※記入不要

Leave this space blank.

本学大学院研究科の修士 課程を修了見込みの者で 引き続き本研究科に進学 する者、国費（日本政府）

留学生及びAGPの留学生 は不要です。

Affix your proof of payment  firmly so that it does not  come off.

振替払込受付証明書をは がれないようにしっかり 貼り付けてください。

Examination fee is waived  for students who are  advancing straight from  Masterʼs Program of Gifu  University, AGP students  and Japanese

Government Scholarship 

students.

※外国人留学生は別紙の履歴書に記入すること。

Foreign student must use the next sheet.

令和    年   月   日

氏名（自国語）

専攻名

・フリガナ

氏名（英字）・フリガナ

軍 歴Military  service  record  if  applicable  :

Curriculum Vitae

該当の区分に○を付けてください。

Department：

Self-funded Sponsored by non-Japanese Gov't

Put a circle in the appropriate column.

Full  Name  (in  your  native  language)  :

Full  Name  (in  English)  :

Place of Birth：

（注）学歴及び職歴は裏面に記入すること。

Fill out your educational and professional background on the reverse page.

研究生期間（修了見込みを含む）

Period of enrollment as a research student if applicable：

入隊from

入学from

除隊to Date of Birth :

修了to

外国人留学生 Foreign Students

工 学

Engineering Science

Please cut here.

※記入不要

Leave this space blank.

Educational  Background  :

Professional  Background  :  Begin  with  the  latest  employment

I hereby certify that the information above is true and correct.

Signature Total  years  of  schooling  listed  above

Higher  Education

School attended Faculty

学部・専攻名

Officially Required Years for Graduation

Name  and  Location  of  Employers Job  Description

※記入不要

Leave this space blank.

修 士 論 文 概 要

Master's Thesis Abstract

Department of Engineering Science 工学専攻

（注） 1 . 修士論文の内容（修了見込みの者は修士論文として予定している研究内容）を、1,000 字（英文の場合は 500 語）程 度に要約し、記載すること。

Provide a summary （about 500 words if in English） of your masterʼ s thesis. （If you are still in the masterʼ s  program, you should provide a summary of the research plan you intend to undertake for your thesis.）

2 . プリントアウトしたものを枠内に貼付可。

You may type your abstract, print it out, and paste it onto the space above. 

Please cut here.

一般 / アドバンスド・グローバル・プログラム

General / AGP

研究計画の概要

Research Project Overview

Research Proposal

（注） 1 . 本様式に1,500字以内（ 1 行40字程度）に具体的、かつ簡明に記載すること。

     Describe your project within 750 words.

     なお、希望する研究実施形態についても記載すること。

     In addition, describe how your proposed research can be implemented.

   2 . プリントアウトしたものを枠内に貼付可。

     You may type your overview, print it out, and paste it onto the space above.

Please cut here.

※記入不要

Leave this space blank.

Department of Engineering Science 工学専攻

一般 / 社会人 / アドバンスド・グローバル・プログラム

General / Continuing Ed. / AGP

I hereby give my consent for the applicant       to sit for the admission exam in the Department of       in the doctoral program of the Graduate School of Engineering at Gifu University.

Please give your assessment of the applicant's prior research progress and graduate school research project.

Examination Consent Form

工  学

   年   月   日

Please cut here.

※記入不要

Leave this space blank.

、

、

Engineering Science

学 位 論 文 題 目

（ある場合）

(if any)

Period of Employment Job Description

Thesis Title

1. 研究計画に関係する過去の職務内容を記入し、公表論文がある場合は、

その題目、共著者名、掲載誌名、巻、号（年）、ページを併せて記入してください。（1000 字以内）

2. プリントアウトしたものを枠内に貼付可。

You may type your abstract, print it out, and paste it onto the space below.

Please write down the details of past work experiences related to research projects, and any publications, including the title,  co-author(s), journal name, volume number, issue number, year, and page number. (within 500 words.) 

Please cut here.

※記入不要

Leave this space blank.

Department of Engineering Science 工学専攻

一般 / 社会人 / アドバンスド・グローバル・プログラム

General / Continuing Ed. / AGP

岐阜大学大学院工学研究科 入学資格審査申請書

出願資格⑦、⑧関係 For Qualifications ⑦ or ⑧

Note: Please include your publications, if any.

(number) Dean of Graduate School of Engineering, Gifu University

Gifu University Graduate School of Engineering Applicrtion for Admission Qualification Evaluation

殿

 今般、貴大学大学院工学研究科        専攻に入学を 志願するにあたり、入学資格審査を受けたく、所定の書類を添えて申請します。

 なお、提出書類の記載事項は事実に相違ありません。

工 学

Please cut here.

 I would like to attend the doctoral program in  the department of   Engineering Science at the Graduate School of Engineering provided by your university. I have enclosed the  required documents with my application. Thank you in advance for your consideration.

 I hereby certify that the information provided in my documents is true and correct.

出願資格⑦，⑧関係 For Qualifications ⑦ or ⑧

Present Address

Sex  Male      Fernale

Educational and Professional Background (From elementary school onword.)

I hereby certify that the information above is true and correct.

Educationl Background

Professional Background

Full Name

Nationality

Curriculum Vitae

性 別 男 ・ 女

※現住所と同一である場合は記入する必要はありません。

Engineering Science

工 学

Please cut here.

Signature

You do not need to fill this out if it is the same as your present address.

※写真裏面に氏名を記入  してから貼付ける。

* Write your name on the back of  the photograph before pasting it.

within 3 4 cm high × 3 cm wide Upper body, no hat, front facing

Affix photo here

出願資格⑦、⑧関係

For Qualifications ⑦ or ⑧ 

氏  名  Name 

入学資格審査申請用 Application for Admission

Qualification Evaluation 

（注） 1．  研究計画に関係する過去の職務内容を記入し、公表論文がある場合は、 

    その題目、共著者名、掲載誌名、巻、号（年）、ページを併せて記入してください。（1000 字以内） 

Please write down the details of past work experiences related to research projects, and any publications, including the title, co-author, journal name, volume number, issue number, year, and page number. （within 500 words.）

  2．  プリントアウトしたものを枠内に貼付可。 

You may type your abstract, print it out, and paste it onto the space below.

Department of Engineering Science

工学専攻

Please cut here.

検 定 料 振 込 書 工 学 研 究 科 （   第 一 次   ）

下記の注意事項を確認のうえ、最寄りの金融機関（ゆうちょ銀行・郵便局を含む。）で振り込んでください。

本学大学院研究科の修士課程を修了見込みの者で、引き続き本研究科に進学する者、国費（日本政府）留学生及び AGP の留学生は不要です。

【注意事項】

① 振込書（払込書）  A 〜Ｅのご依頼人欄に、志願者本人の氏名等を黒ボールペンで記入してください。

出願書類の氏名と照合しますので、  依頼人名は必ず志願者本人の名前を記入 してください。

② 必ず金融機関の窓口で振り込んでください。  A T M  （現金自動預払機）は使用できません。 

「検定料振込書」の裏面には、   「ＡＴＭでもご利用いただけます」と記載されていますが、本学への出願では、  ATM で振り込んだものは使用できません。

③ 検定料を納付後、金融機関発行のＥ 「振替払込受付証明書」 に日附印が押印されていることを必ず確認し、入学志願票の所定欄にはり付けて出願してください。

④ 払込手数料は、志願者本人の負担となります。

⑤ 「領収証書」は、改めて大学から発行しないので、 金融機関発行のＤ 「振替払込請求書兼受領証（振込金（兼手数料）受領書）」を大切に保管してください。

⑥ 検定料は出願期限までに振り込んでください。

令和 3 年 7 月 16 日（金）まで

なお、金融機関は土日・祝日は休業です。また、「電信扱」は午後では取扱いできない金融機関もあるため、最終日の振込みは午前中までに行うよう注意が必要です。

振込の際は、このミシン目で切り取って、金融機関窓口に提出してください。

払込みの際は︑このミシン目で切り取ってから提出してください︒ 切り取らないでお出しください︒ 記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒ 各票の記載事項に間違いのないことをお確かめください︒ 切り取らないでお出しください︒

各票の※印欄は︑ご依頼人において記載してください︒

00

0 0 8 4 0 8 1 3 7 2 0 3 0 0 0 0 0 0 8 4 0 0

1 3 7 2 0 5

3 0 0 0 0 5 8

名古屋

電信扱 十六銀行 黒野支店 普通 1361948

払 込 取 扱 票（振 込 通 知 書） 払 込 票 払 込 金 受 入 票（振込依頼書）

口 座 記 号 番 号

千 百 十 万 千 百 十 円

加入者名振込先ご依頼人・通 信 欄

工 学 研 究 科 （ 第 一 次 ）

必ず窓口で払い込み、ATM（現金自動預払機）は利用しないでください。

払込時に別途必要な手数料は、ご依頼人の負担となります。

住所（郵便番号         ）

※

氏名（フリガナ）

※

氏名（フリガナ）

氏名（フリガナ） ご依頼人住所氏名（フリガナ）

口座記号番号

加入者名

※

電話番号（      −      −       ）

Ａ

Ｂ

Ｃ

裏面の注意事項をお読みください。    （ゆうちょ銀行）   （承認番号名第11017 号）

これより下部には何も記入しないでください。

日附印 日附印

口座記号番号 口座記号番号加入者名

加入者名金 額 金 額ご依頼人

ご依頼人料 

備

千 百 十 万 千 百 十 円

電信扱 十六銀行 黒野支店

電信扱 十六銀行 黒野支店 普通 1361948 学部コード

フリガナ 氏 名 住 所

ＴＥＬ

◎取扱金融機関様へ

 学部コードとフリガナを必ず打電してください。

※

※

※

様

※

（消費税込み） 日 附 印

0 8 4 0 8 1 3 7 2 0 5

千 百 十 万 千 百 十 円

料金備考 この受領証は︑大切に保管してください︒

0

振 替 払 込 請 求 書 兼 受 領 証

（振 込 金（兼 手 数 料）受 領 書）

日附印

口座記号番号加入者名金 額振込先

電信扱 十六銀行 黒野支店 普通 1361948

※

0 8 4 0 8 1 3 7 2 0

008408137205

5

千 百 十 万 千 百 十 円

料金ご依頼人備考

（消費税込み）

円

振替払込受付証明書

（お客様用）

岐阜大学入学検定料 受付証明書

（ご依頼人→郵便局・ゆうちょ銀行→ご依頼人）

銀 行

入学志願票にはり付けるのは、この部分です。

Ｄ Ｅ

日 附 印 払込金額 百 十 万 千 百 十 円

（承認番号名証第441号）

（ゆうちょ銀行）

3 0 0 0 0

3 0 0 0 0

0 0 0 0 4 0 1 2 0 3

岐阜大学検定料口

岐阜大学検定料口ギフダイガクケンテイリョウグチ

岐阜大学検定料口ギフダイガクケンテイリョウグチ

岐阜大学検定料口

岐阜大学検定料口

ギフダイガクケンテイリョウグチ

検 定 料 振 込 書

※本ページは、検定料振込書の裏面です。

 表面の注意事項を確認し、金融機関で検定料を振り込んでください。

以下に 「ＡＴＭでもご利用いただけます」 と記載されていますが、

ＡＴＭを使用しないでください。

この場所には、何も記載しないでください。

（ご注意）

・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入す る際は、枠内にはっきりと記入してください。また、

本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。

・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付 きＡＴＭでもご利用いただけます。

・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員に お預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取 りください。

・この用紙による、払込料金は、ご依頼人様が負担す ることとなります。

・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載 されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知され ます。

・この受領証は、払込みの証拠となるものですから、

大切に保管してください。

印

収入印紙 貼    付 課税相当額以上

検 定 料 振 込 書 工 学 研 究 科 （   第 二 次   ）

下記の注意事項を確認のうえ、最寄りの金融機関（ゆうちょ銀行・郵便局を含む。）で振り込んでください。

本学大学院研究科の修士課程を修了見込みの者で、引き続き本研究科に進学する者、国費（日本政府）留学生及び AGP の留学生は不要です。

【注意事項】

① 振込書（払込書）  A 〜Ｅのご依頼人欄に、志願者本人の氏名等を黒ボールペンで記入してください。

出願書類の氏名と照合しますので、  依頼人名は必ず志願者本人の名前を記入 してください。

② 必ず金融機関の窓口で振り込んでください。  A T M  （現金自動預払機）は使用できません。 

「検定料振込書」の裏面には、   「ＡＴＭでもご利用いただけます」と記載されていますが、本学への出願では、  ATM で振り込んだものは使用できません。

③ 検定料を納付後、金融機関発行のＥ 「振替払込受付証明書」 に日附印が押印されていることを必ず確認し、入学志願票の所定欄にはり付けて出願してください。

④ 払込手数料は、志願者本人の負担となります。

⑤ 「領収証書」は、改めて大学から発行しないので、 金融機関発行のＤ 「振替払込請求書兼受領証（振込金（兼手数料）受領書）」を大切に保管してください。

⑥ 検定料は出願期限までに振り込んでください。

令和 3 年 11 月 12 日（金）まで

なお、金融機関は土日・祝日は休業です。また、「電信扱」は午後では取扱いできない金融機関もあるため、最終日の振込みは午前中までに行うよう注意が必要です。

振込の際は、このミシン目で切り取って、金融機関窓口に提出してください。

払込みの際は︑このミシン目で切り取ってから提出してください︒ 切り取らないでお出しください︒ 記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒ 各票の記載事項に間違いのないことをお確かめください︒ 切り取らないでお出しください︒

各票の※印欄は︑ご依頼人において記載してください︒

00

0 0 8 4 0 8 1 3 7 2 0 3 0 0 0 0 0 0 8 4 0 0

1 3 7 2 0 5

3 0 0 0 0 5 8

名古屋

電信扱 十六銀行 黒野支店 普通 1361948

払 込 取 扱 票（振 込 通 知 書） 払 込 票 払 込 金 受 入 票（振込依頼書）

口 座 記 号 番 号

千 百 十 万 千 百 十 円

加入者名振込先ご依頼人・通 信 欄

工 学 研 究 科 （ 第 二 次 ）

必ず窓口で払い込み、ATM（現金自動預払機）は利用しないでください。

払込時に別途必要な手数料は、ご依頼人の負担となります。

住所（郵便番号         ）

※

氏名（フリガナ）

※

氏名（フリガナ）

氏名（フリガナ） ご依頼人住所氏名（フリガナ）

口座記号番号

加入者名

※

電話番号（      −      −       ）

Ａ

Ｂ

Ｃ

裏面の注意事項をお読みください。    （ゆうちょ銀行）   （承認番号名第11017 号）

これより下部には何も記入しないでください。

日附印 日附印

口座記号番号 口座記号番号加入者名

加入者名金 額 金 額ご依頼人

ご依頼人料 

備

千 百 十 万 千 百 十 円

電信扱 十六銀行 黒野支店

電信扱 十六銀行 黒野支店 普通 1361948 学部コード

フリガナ 氏 名 住 所

ＴＥＬ

◎取扱金融機関様へ

 学部コードとフリガナを必ず打電してください。

※

※

※

様

※

（消費税込み） 日 附 印

0 8 4 0 8 1 3 7 2 0 5

千 百 十 万 千 百 十 円

料金備考 この受領証は︑大切に保管してください︒

0

振 替 払 込 請 求 書 兼 受 領 証

（振 込 金（兼 手 数 料）受 領 書）

日附印

口座記号番号加入者名金 額振込先

電信扱 十六銀行 黒野支店 普通 1361948

※

0 8 4 0 8 1 3 7 2 0

008408137205

5

千 百 十 万 千 百 十 円

料金ご依頼人備考

（消費税込み）

円

振替払込受付証明書

（お客様用）

岐阜大学入学検定料 受付証明書

（ご依頼人→郵便局・ゆうちょ銀行→ご依頼人）

銀 行

入学志願票にはり付けるのは、この部分です。

Ｄ Ｅ

日 附 印 払込金額 百 十 万 千 百 十 円

（承認番号名証第441号）

（ゆうちょ銀行）

3 0 0 0 0

3 0 0 0 0

0 0 0 0 4 0 1 2 0 3

岐阜大学検定料口

岐阜大学検定料口ギフダイガクケンテイリョウグチ

岐阜大学検定料口ギフダイガクケンテイリョウグチ

岐阜大学検定料口

岐阜大学検定料口

ギフダイガクケンテイリョウグチ

検 定 料 振 込 書

※本ページは、検定料振込書の裏面です。

 表面の注意事項を確認し、金融機関で検定料を振り込んでください。

以下に 「ＡＴＭでもご利用いただけます」 と記載されていますが、

ＡＴＭを使用しないでください。

この場所には、何も記載しないでください。

（ご注意）

・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入す る際は、枠内にはっきりと記入してください。また、

本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。

・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付 きＡＴＭでもご利用いただけます。

・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員に お預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取 りください。

・この用紙による、払込料金は、ご依頼人様が負担す ることとなります。

・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載 されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知され ます。

・この受領証は、払込みの証拠となるものですから、

大切に保管してください。

印

収入印紙 貼    付 課税相当額以上

（工学研究科・入学手続書類用）

・Fill out your address in both address spaces.・Write down the name of the applicant.・Use a black pen.

Please cut here.  

（Address）

（Address）

特 定 記 録 Specific Record Mail 簡 易 書 留 Registered Mail

（「様」を消さないでください。）

様

（Do not cross out the “様” character.）

（For admission procedure.）

受 験 番 号 ※

Exam No.

Exam No.

（工学研究科・合格通知用）

（「様」を消さないでください。）

様

（Do not cross out the “様” character.）

（For your exam result notice.）

あ て 名 シ ー ル Address Label

速  達 Express