（様式２）両面印刷すること
2023年度後期分授業料免除・徴収猶予申請書
西暦 年 月 日
豊橋技術科学大学長 殿
年度入学 第 年次
受験番号または学籍番号 本 人
所 属 専攻
氏 名
(本人が署名)
下記の理由により，2023年度後期分授業料の免除及び徴収猶予を受けたいので，許可くださる よう関係書類を添えて，申請します。
記
理由（本人が300～500字程度で，具体的かつ詳細に，黒ペン又は黒ボールペンで記入のこと。）
特記事項 文字数・消えるペン・記載内容
（学生課が記入） その他（ ）
家 庭 調 書
2023年10月１日現在で記入すること。
学籍番号 * 学 年 所 属 氏 名 （ふりがな） 受付日 担当者 特記欄 (受験番号)
博士前期
年次 専攻 独立生計・ひとり親・多子世帯
博士後期
〒 ℡ 自宅 － － 本人現住所
℡ 携帯 － －
◎
大 学 記 入 欄
〒 (千円)
家 族 住 所
（ 自 宅 ） ℡ － －
続 年 家計 現職への 勤 務 先 給 与 所 得 の 給 与 以 外の (給与収入) 給与以外の 特 別
氏 名 支持 現在の職業 就業年月 収 入 金 額 所 得 金 額
柄 齢 者と (西暦) （会 社 名 等） （税 込） （税 込） 給 与 所 得 所 得 金 額 控 除 額
同居 千円 千円 ( ) 母子父子
父 /
別居 世帯控除
就
同居 千円 千円 ( )
家 学 母 /
別居 族 者
＊父又は母が無職の場合:（父・母）,年月( 年 月), 理由( ), 前職( ) 父母以外 及 を
同居 千円 千円 ( )
び 除 /
別居 所 く
同居 千円 千円 ( )
得（ 家 /
別居
主 族
た 同居 千円 千円 ( )
る /
家 別居
計支 同居 千円 千円 ( )
持 /
者 別居
の
続 続 年 学 * 2022年度奨学金 就 学 者
柄 氏 名 在 学 学 校 名 通 学
を 柄 齢 年 区 分 奨 学 団 体 名 奨学金の年額 控 除
○
で 本 国 自 宅 給与 ( )
囲 豊橋技術科学大学 円
む） 人 立 自宅外 貸与
就
自 宅 自宅外
学 自 宅
者 自宅外
自 宅 自宅外 自 宅 自宅外
* 障害者手帳等 有り ・ 無し 障害者・原爆被爆者 人 本人(申請者)との続柄：
特 * 障 害 年 金 有り ・ 無し
殊
長期療養者 人 本人(申請者)との続柄： 療養のために特別に要した経費 千円 事
情 火災・風水害・盗難の被害者 原 因： 災害等による被害額 千円 学資負担者の別居(続柄： ) 理 由： 特別に支出している経費 千円
臨 退職金・退職一時金 所得者： 収入金額 千円
時 退職等発生年月日 : 年 月 日
所 生命・損害保険金 必要経費 千円
得 収入(予定)年月日 ： 年 月 日
資産譲渡・山林所得 所得金額 千円
*過去の 2022年度後期 申請なし 不許可 1/3免除 半額免除 2/3免除 全額免除
授業料免除 控除合計額
2023年度前期 申請なし 不許可 1/3免除 半額免除 2/3免除 全額免除
* 申請者の自動車の所有 有り ・ 無し 家 認定総所得
状況 族 金 額 人
（自動二輪車は除く） 10月以降に車両入構登録をする場合も「有り」に○を付す 数
備 考 全免 半免
収 入 基 準 額
全免 半免
家 計 評 価 額
*の箇所は，いずれかを○で囲む。 太線内のみ記入してください。
