J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 14, No. 1, pp. 35-44, 2000. 8
原
著
会 陰 部 の 損 傷 に よ る産 後 の 日常 生 活 へ の 支 障
-会
陰裂傷対会陰切開-Perineal
Laceration
Versus
Episiotomy
Disruption
in Postnatal
Women's
Daily
Life
大 久 保 功 子(Noriko OKUBO)*1 三 橋 恭 子(Yasuko MITSUHASHI)*2 斎 藤 京 子(Kyoko SAITO)*3 要 約 出産 時 の会 陰 の損 傷 が裂 傷 で あ っ たか 切 開 で あ った か に よ って,産 後 の 女 性 の 日常 生 活 に及 ぼ す支 障 の長 さに差 が あ るの か を明 らか にす る 目的 で,日 常 生 活 の側 面 と心 理 面 に関 す る独 自 に開 発 した半 構 成 的 自己記 載 式 質 問紙 と,会 陰 の傷 に つ いて の 自由 記 載 法 を用 い て,後 方 視 的 に調 査 し量 的 お よび質 的 に 分 析 した。 対 象者 は経 腟 分 娩 を した 女 性108名 の う ち,分 析 に は まっ た く損 傷 が な い,痔 核,血 腫 が あ っ た,会 陰 切 開 の うえ に裂 けた 場 合 を除 い た70名 の デ ー タ を用 い た。 鎮 痛 剤 の使 用頻 度,睡 眠 障 害(p<0.01),シ ャワ ー浴 入 浴 で の 支 障(p<0.05),外 出 す る こ とへ の 支 障(p<0.05)に お い て切 開 群 と裂 傷群 の 間 に統 計 学 的 な有 意 差 が認 め られ,切 開 群 の ほ うが 鎮 痛 剤 の使 用 頻 度 が 高 く,日 常 生 活 へ の 支 障 は長 期 間 に 及 ん で い た。 心 理 面 で は夫 婦生 活 へ の 恐 怖 と,家 族 に 痛 み を理 解 して も らえ な い こ とで 有 意 差(p<0.05)が あ り,切 開群 の ほ うが裂 傷 群 よ り もそれ らが 強 か った 。 また,尿 失 禁 に関 して は両群 間 の頻 度 に は差 が認 め られ ず,む しろ妊 娠 中 か ら それ を経 験 して い た 女 性 に,有 意(p<0.001)に 尿 失 禁 が頻 発 す る傾 向 が認 め られ,妊 娠 期 か らの 介 入 の必 要性 が 示 唆 され た 。 質 的 分 析 か ら は,「 裂 傷 ・切 開 に よ る障 害 」,「疹 痛 の程 度 」,「医 療 従 事 者 か らの 説 明 」,「解 釈 」,「意 思 決 定 」 の5つ の 側 面 が浮 か び 上 が った 。 産 後 の 日常 生 活 の 向 上 に は不 必 要 な 会 陰 切 開 を避 け,効 果 的 な疼 痛 管 理 を行 う と と もに,女 性 の 出産 に対 す る意 思 決 定 を支 え,適 切 に 情 報 を提 供 して い く必 要性 が 示 唆 され た。 キ ー ワ ー ド 会 陰切 開,会 陰裂 傷,日 常 生 活 Abstract
The purpose of this study was to identify different types of perineal incisions and deter-mine how long each type of incision disrupts a postnatal women's daily life . This was a
ret-*1信 州 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部(School of Allied Health Science
, Shinshu University) *2聖 路 加 看 護 大 学(St . Luke's College of Nursing)
*3聖 路 加 国 際 病 院(St
会 陰部 の損 傷 に よ る産 後 の 日常 生 活 へ の支 障
rospective analysis with a questionnaire that included a semistructured self - report and a description of the women's experience with perineal tearing at 3 months after birth. Addi-tional demographic and obstetrical data were obtained from medical records. The subjects were 108 women. Quantitative and content analyses were used for data analysis. At last, 70 women (without intact perineum, hemorrhage, hematoma, episiotomy and further tear), of the 35 women were underwent episiotomy and another 35 women had been spontaneous lacer-ation were compared for analysis. We found a significantly higher frequency of analgesic use for perineal pain and a longer period of disruption of daily life (sleeplessness, difficulty with bathing, and go out and about) in the episiotomy group. These women were more afraid of sexual intercourse and had less understanding from their families about perineal pain than the laceration group. There is no significant difference in the frequency of incontinence between these groups or between primipara and multipara women. But there is significant difference between whether experienced incontinence or not while pregnancy. Incontinence may begin with the onset of pregnancy rather than from damage to the pelvic floor during delivery. Intervention is needed to start from pregnancy to reduce incontinence after birth. 5 dimensions : distribution by tears, pain, information, interpretations, decision - making were re-presented from qualitative analysis. In order to promote postnatal health, it is important, therefore, to eliminate unnecessary episiotomies, effectively manage perineal pain, support a woman's decision-making at delivery, and adequately provide information.
Key words episiotomy, adverse effects, perineum injuries
I は じ め に 女性 に と って 出 産 は,生 活 上 の タ ー ニ ン グ ポ イ ン トで あ り,会 陰 部 の 損 傷 は後 の 日常 生 活 に支 障 を生 じ る。 この 痛 み は い つ ご ろ まで続 くの か とし ば しば 質 問 を受 け るが,わ が 国 で は,出 産 時 に生 じ る会 陰部 の 損傷 が,女 性 の 日常 生 活 に支 障 を来 す期 間 を検 討 した研 究,な らび に会 陰 切 開 と裂 傷 に よ るそ の違 い を検 討 した 研 究 は数 少 な い た め, 本 研 究 に取 り組 ん だ 。 II 文 献 検 討 会 陰 切 開 は第3度 裂 傷 を予 防 し,骨 盤 底 へ の損 傷 を最 小 限 に と どめ,創 傷 の 治 癒 を促 す た め に 必 要 な 処 置 で あ る と 信 じ ら れ て き た 。 し か し, Thackerら1)は,1860年 か ら1980年 ま で の350件 にわ た る膨 大 な文 献 を検 討 し,会 陰 切 開 に は先 の よ うな 効 果 を示 す証 拠 が な く,む しろ,痛 みや 性 交 時 痛 な ど,女 性 の 日常 生 活 に支 障 を生 じて い る こ と を明 確 に示 し,出 産 領 域 の 医 療 従 事 者 に衝 撃 を与 え た 。Friese2)は,Lancetに お い て 会 陰 切 開 を しな か った 群 の新 生 児 の ほ うが,選 択 的 に会 陰 切 開 を した 群 の児 よ りも臍 帯 動 脈 血 のpHが 高 い傾 向 に あ り,助 産 婦 も医 師 も胎 児 の 低 酸 素 を 予 防 す る 目的 に会 陰 切 開 は 限 定 す べ きで,そ の確 率 が30%を 上 回 れ ば不 適 切 で あ り,ド イ ツで は訴 訟 もあ りう る と述 べ て い る。 英 国3)お よ び 北 欧4)で は分 娩 介助 者 が な る べ く会 陰 切 開 を控 え る理 念 を もつ か否 か で,そ の後 の 女性 の 生 活 に 及 ぼ す 支 障 に差 が あ るか を,施 設 を越 えた 準 実 験 研 究 に よ っ て明 らか に し よ う と して い る段 階 で あ る。 わ が 国 で は,近 年 ル ー チ ンの 会 陰 切 開 に疑 問 の 目が 向 け られ る よ うに な っ た 。 佐 藤 ら5)が1か 月 まで 疼 痛 が あ っ た と回 答 した 率 は裂 傷 群 よ り切 開 群 の ほ うに有 意 に多 い こ と を示 し,入 江 ら6)は, 切 開群 に排 尿 障 害 が 多 い と し,損 傷 に対 す る恐 怖 な どの精 神 的 影 響 を示 唆 して い る。 会 陰 切 開 の 方 向 に よ る痛 み の 差 は示 さ れ て い な い が,縫 合 方 法 と縫 合 糸 の種 類 に よ りそ の後 の 痛 み に差 が あ る こ とが 明 ら か に さ れ て い る7)。治 癒 の 促 進 と苦 痛 の 緩 和 を 追 求 し たAlbertら の 研 究8)で は,裂 傷 を あ えて 縫 合 しな い 方 法 も報 告 さ 36 日本助 産 学会 誌 第14巻 第1号(2000.8)
会陰 部 の損 傷 に よ る産 後 の 日常 生活 への支 障 れ て い る。 産 後 の生 活 の 視 点 で は,Kleinら9)が 性 交 時 痛 と腟 の 弛 緩,Larsson10)は 痛 み,治 癒 状 況,性 交 時 痛 に つ い て研 究 し,い ず れ も裂 傷 群 よ り も切 開 群 の ほ うが,よ り痛 み は強 い とい う結 果 で あ っ た。 また,治 癒 状 況 は 会 陰 裂傷 群 よ りも切 開群 の ほ うが悪 く,腟 の 弛緩 も切 開群 の ほ うが よ り多 く弛 緩 して い た と い う。Folspangら11)は 腹 圧 性 尿 失 禁 と切 迫 性 尿 失 禁 につ い て切 開群 と裂 傷 群 との 間 で比 較 検 討 し,両 者 の頻 度 に は差 が な い こ と を明 らか に して い る。 また,Sleepら の 追 跡 調 査12)で は,産 後3年 の 時 点 で会 陰 切 開 に は 尿 失 禁 や 性 交 時 痛 を予 防 す る とい った 長 期 的 な効 果 も ない こ とを示 して い る。 III 目 的 会 陰 に生 じた 損 傷 につ い て そ の 回復 の 見 通 し を 提 供 し,ひ い て は産 後 にお け る女 性 の 日常 生活 を よ り快 適 な もの にす るた め に,出 産 時 の 会 陰切 開 あ る い は裂 傷 が 産 後 の 女 性 の 日常 生 活 に 支 障 を及 ぼ す 期 間 とその 差 を明 らか にす る。 IV 研 究 方 法 1.研 究 デ ザ イ ン 半 構 成 的 自己 記載 式 質 問紙 と自 由記 載 法 を組 み 合 わ せ た 質 問紙 に よる後 方視 的調 査 研 究 と した。 2.対 象 者 対 象 者 は某 施 設 に お い て経 腟 分 娩 を し,産 後3 か 月 を経 た女 性158名 で あ った 。 3.調 査 期 間 1995年7月 ∼1995年9月 で あ っ た。 4.デ ー タ収 集 方 法 上 記 調 査期 間 中 に,新 し い生 活 に慣 れ 出 産 時 の 損 傷 か らほ ぼ 回復 した と思 わ れ る産 後3か 月 の 対 象 者 に,質 問紙 と研 究 へ の協 力依 頼 書 と,出 産 時 の 医 療 記 録 の利 用 に 関 す る 同 意 書 と を逐 次 送 付 し,回 答 を郵 送 法 に て 回収 した。 次 い で,研 究 へ の 参 加 に同 意 が 得 られ た対 象者 の 医療 記録 か ら, デ モ グ ラ フ ィ ック デ ー タ お よび産 科 学 的 デ ー タ を 得 た。 1)デ モ グ ラ フ ィ ッ クデ ー タ と産 科 学 的 デ ー タ デ モ グ ラ フ ィ ック デ ー タ と産 科 学 的 デ ー タ に は 年 齢,出 産 回数,出 血 量,出 生 児 体 重,ア プガ ー ス コ ア,裂 傷 ・切 開部 の縫 合 数,縫 合 方法,鎮 痛 剤 の 使 用 頻度(産 後5日 間 に用 い た 回 数 で,医 師 との 約 束 処 方 に基 づ き,4時 間 以 上 の 間 隔 を あ け れ ば,本 人 の 要 求 時 に助 産 婦 の判 断 で い つ で も投 与 が 可 能 で あ った)を 含 め た。 2)質 問 紙 日常 生 活 へ の 支 障 を と らえ るた め の 半 構 成 的 自 己 記 載 式 質 問 紙 と,会 陰 部 の裂 傷 また は切 開 が 女 性 に とって どの よ う な経 験 で あ っ た か を と ら え る た め の 自由 記 載 部 分 に よ っ て構 成 した 。表 面 妥 当 性 を高 め るた め に,出 産 経 験 の あ るベ テ ラ ン助 産 婦 の助 言 を得 た 。 日常 生 活 へ の支 障 は,会 陰部 の 傷 に よ っ て 動 静,睡 眠,排 泄,清 潔,家 事,育 児,授 乳 に対 す る障 害 お よ び心 理 面 へ の影 響 と操 作 的 に定 義 した 。 前 者 は その 持 続 期 間 を,後 者 は そ の頻 度 を測 定 した 。 動 静 は 「痛 み で体 が う ま く 動 か せ な か っ た 」,「痛 み で 外 出 す る の が お っ くう だ っ た 」,授 乳 ・育 児,家 事 は 「痛 みで そ れ らに 差 し支 えが あ っ た 」,排 泄 は 「排 尿 を す る の が 嫌 に な っ た 」 と 「排 便 をす るの が 嫌 に な っ た り怖 か っ た り した」,睡 眠 は 「傷 の 痛 み で 眠 れ な い 」,清 潔 は 「シ ャ ワ ー や入 浴 が嫌 だ っ た 」 期 間 を尋 ね た。 ま た 腹 圧 性 尿 失 禁 を 「く し ゃ み や 咳 で 尿 が 漏 れ る」,切 迫 性 尿 失 禁 を 「トイ レ に行 っ て も間 に合 わ な い」 と操 作 的 に定 義 し,排 泄 に は これ らの経 験 の頻 度 を 「まっ た くな か っ た 」 か ら 「非 常 に よ くあ っ た」 まで 表 す5段 階 リ ッカ ー ト尺 度 を加 え,そ れ が い つ か ら起 こ りい つ まで 続 い て い た か 尋 ね た 。 心 理 面 へ の 影 響 で は,「 痛 み が 異 常 で は な い か 不 安 」,「痛 みが い つ まで続 くの か 不 安 」,「家 族 が 痛 み を理 解 し て くれ な い 」 と,「 夫 婦 生 活 を始 め る際 の 恐 怖 」 に つ い て,「 ま っ た くな か っ た」 か ら 「非 常 に よ くあ っ た」 まで の5段 階 リ ッカ ー ト 尺 度 で測 定 した 。 さ ら に,「 会 陰 の 傷 が あ な た に と って どの よ う な経 験 だ っ た か 」 を 自 由 に記 載 す る欄 を設 けた 。 日常 生 活 の 支 障 を測 定 し た 尺 度 の α 信 頼 性 係 数 は0.81で 内 的 一 貫 性 が認 め られ た 。 重 み付 け を
会陰 部 の損 傷 に よる産 後 の 日常 生活 へ の 支障 し な い最 小2乗 法 を用 い て 因 子 負 荷 量 を推 定 し, バ リマ ック ス 回転 を行 った 。 因 子 分 離 得 点 を 固有 値1以 下 と し,日 常生 活活 動 面 と心 理 面 の2因 子 が抽 出 さ れ た 。第2因 子 まで の 累 積 寄 与 率 は60% で あ っ た。 5.デ ー タ分 析 方 法 出産 時 に会 陰裂 傷 を生 じた 対 象 者(以 下,裂 傷 群)と,会 陰切 開 を受 けた 対 象 者(切 開群)を 正 確 に抽 出 す るた め に,痔 核,会 陰 部 の血 腫,会 陰 切 開 お よ び裂 傷 の 両 方 を もつ あ る い は両 方 と もな か っ た ケ ー ス は除 外 した 。 統 計 解 析 プ ロ グ ラム パ ッ ケ ー ジSPSSを 用 い て,両 群 間 に お け る 各 変 数 の 度 数 分 布 お よ び基 礎 統 計 量 を調 べ た 。 定 量 的 デ ー タで は分 散 が 一 峰 性 の分 布 を と る場 合 に2群 間 で の 平 均 値 の 差 の検 定 を行 い,そ れ以 外 の 場 合 に はManr-WhitneyのU検 定 を,定 性 的 デ ー タ に関 して はx2検 定 に よ る両 側 検 定 を行 い,5% 水 準 未 満 を有 意 とした 。 自 由記 載 部 分 に関 して は,女 性 に と って の 意 味 に基 づ き,帰 納 的 に 内 容 分 析 を 行 っ た。 信 憑 性 (credibility)を 高 め る た め,研 究 者 間 と出 産 経 験 の あ る質 的研 究 経 験 者 との討 議 を重 ね 結 果 を導 いた 。 V 結 果 108名 か らの 回 答 を得(回 収 率63.5%,無 効 回 答 な し),分 析 の対 象 者 は70名 で あ っ た 。 表1対 象 者 の特性 1.対 象 の 特 性 対 象 者 の 年 齢 は21歳 か ら40歳 の 範 囲 で,平 均 30.58歳(SD=16.88)で,う ち 初 産 婦 は46名, 経 産 婦 は24名 で あ っ た。 また,分 娩 様 式 は正 常 分 娩67件,ク リス テ レ ル圧 出 法2件,吸 引 分 娩1件 で あ っ た(表1)。 会 陰 の 損 傷 部 は,す べ て 局 所 麻 酔 剤 に よ る麻 酔 下 で,バ イ ク リル用 に て 縫 合 を 受 け て い た 。 出 産 経 験 の有 無,会 陰 部 の 縫 合 数, 腟 部 の 縫 合 数 に0.1%水 準 で有 意 差 が 認 め られ, 縫 合 数 は切 開 群 の ほ うが 多 か った 。 縫 合 方 法,出 血 量,ア プ ガ ー ス コ ア 等 に有 意 差 は な か った(表 2)。 2。 会 陰 部 の 裂 傷/切 開 に よ る産 後 の 支 障 1)日 常 生 活 活 動(表3) 動 静,育 児 ・授 乳,排 泄 で は,裂 傷 群 と切 開群 との 間 に有 意 差 は 認 め られ な か っ た 。 「痛 み で う ま く身 体 を動 か せ な い 」 お よ び 「育 児 や 授 乳 に差 し支 えが あ っ た」 平 均 期 間 は お お よ そ10日 前 後 で あ った 。 し か し,支 障 期 間 の範 囲 は0∼56日 と広 か っ た 。 「家 事 に 差 し支 え が あ っ た 」 平 均 期 間 は 1日 で 範 囲 は0∼8日 で あ っ た。 「排 尿 す る の が 表2 会陰 裂傷群 と切 開群 との産科 学的特 性 の差(T検 定) 38 日本助 産 学会 誌 第14巻 第1号(2000.8)
会陰 部 の損傷 に よ る産 後 の 日常 生活 へ の支 障 表3 裂傷 群 と切開 群 との産後 の 日常生活 に支 障 を来 した期 間 の差(U検 定) 嫌 だ っ た 」 平 均 期 間 は4日 前 後 で 範 囲 は0∼30 日,「 排 便 す る の が 嫌 だ っ た り怖 か っ た り し た 」 平 均 期 間 は8日 前 後 で 範 囲 は0∼40日 で あ っ た 。 睡 眠 へ の 支 障 の 平 均 期 間 は 裂 傷 群 の0.94日(範 囲0∼7日)よ り も,切 開 群 で は2.6日(範 囲0 ∼14日)と 長 く,1%水 準 の 有 意 差 が 認 め ら れ た 。 清 潔 へ の 支 障 の 平 均 期 間 は 裂 傷 群 の4.97日(範 囲0∼90日)に 比 べ,切 開 群 で は5.86日(範 囲0 ∼30日)と 長 く,5%水 準 の 有 意 差 が 認 め られ た。 動 静 へ の支 障 の うち 「外 出 す るの が お っ くう に な っ た」 で は,平 均 期 間が 裂 傷 群 の0.59日(範 囲 0∼8日)よ り も,切 開 群 で は1.38日(範 囲0 ∼7日)と 長 く,5%水 準 の 有 意 差 が 認 め られ た。 産 後 に裂 傷 群 の約69%,切 開群 の 約63%の 女 性 が 腹 圧 性 尿 失 禁 を時 々 以 上 の頻 度 で,裂 傷 群 の29 図1 腹圧 性尿失禁 の妊娠 中での経験 の有無 による産後 の頻度 の差(U検 定) 図2 切迫性尿失禁 の妊娠中で の経験 の有無 による産後 の頻度 の差(U検 定)
会 陰部 の損傷 に よ る産後 の 日常生 活 へ の支 障 図3 鎮痛 剤 の使 用頻 度で の差 の検定 %,切 開群 の20%の 女 性 が切 迫 性 尿 失 禁 を時 々 以 上 の頻 度 で経 験 して い た 。 裂傷 群 と切 開 群 との比 較,お よ び,出 産 経験 の 有 無 で の 比 較 で は,そ の 頻 度 に差 は認 め られ な か った 。 しか し,妊 娠 中 か ら腹 圧 性 尿 失 禁 が あ っ た場 合(図1)と 切 迫 性 尿 失 禁 が あ っ た場 合 に は(図2),産 後 の そ の頻 度 が よ り高 く,0.1%水 準 の有 意 差 が認 め られ た 。 2)産 後5日 目 まで の鎮 痛 剤 使 用 頻 度(図3) 鎮 痛 剤 の 使 用 頻 度 は裂 傷 群 よ り も切 開 群 に高 く,5%水 準 の有 意 差 が認 め られ た 。 3)心 理 面 産 後 の 心理 面 を測 定 した 尺 度 を比 尺 度 とみ な し て 分 析 した 。 「痛 み が 異 常 で は な い か と思 っ た 」 と 「痛 み が い つ まで 続 くの か不 安 だ った 」 で は, 有 意 差 が認 め られ な か っ た が,「 家 族 に 会 陰 の 痛 み を理 解 され て い な い と思 う」 と(図4),「 夫 婦 生 活 の 際 に恐 怖 を感 じ る」 で は,切 開 群 の ほ うが 裂 傷群 よ りそ の頻 度 が 高 く,両 群 間 に5%水 準 の 有 意 差 が 認 め られ た(図5)。 2.女 性 に とっ て の 会 陰 の 損 傷 出産 時 に生 じた 会 陰 裂 傷 も し くは 会 陰 切 開 の 女 性 の経 験 で は,『 裂 傷 ・切 開 に よ る 障 害』,『疼 痛 の 程 度 』 と,新 た に 『解 釈』,『医 療 従 事 者 か らの説 明 』,『意 思 決 定 』 の側 面 が 抽 出 さ れ た 。 『裂 傷 ・切 開 に よ る障 害 』 に は 夫 婦 生 活 へ の恐 怖 や 次 の 出 産 を躊 躇 す る とい った 「性 的 ダ メ ー ジ」,シ ョ ッ ク や悪 夢 に う な され る 「精 神 的 ダ メ ー ジ」,「生 活 へ の 支 障 」,「尿 漏 れ 」,傷 が 小 さ く回 復 が 早 い,抜 糸 後 楽 に な っ た な ど 「苦 痛 か らの 開放 」 の ラベ ル が 含 まれ,『 疼 痛 の 程度』 に は,「 裂 傷 は切 開 よ り 楽 」,「縫 合 の ほ うが辛 い 」,「抜 糸 が 痛 い 」,「陣 痛 よ り楽 」,「お産 よ り辛 い 」,「予 想 よ り楽 」 とい う ラ ベ ル が あ っ た。 『解 釈 』 に は 「し ょ うが な い 」, 「予 想 と一 致 」 が,『 医 療 従 事 者 か ら の 説 明 』 に は,「 説 明 不 足 」,「矛 盾 に 困 惑 」,「矛 盾 で つ ら い 」,「救 い 」 が,『 意 思 決 定 』 で は 「納 得 」 と, 「意 思 を伝 え られ ず 不 本 意 」 と い う ラベ ル が あ っ た 。 な お,裂 傷 ・切 開 の 認 識 で は8名(11.76%) 図5 裂傷群 と切開群 との夫婦生活 時 の恐怖 の差(U検 定) 40 日本 助 産学 会 誌 第14巻 第1号(2000.8)
会陰 部 の損 傷 に よ る産 後 の 日常 生活 へ の支 障
会 陰部 の損 傷 に よ る産 後 の 日常生 活 へ の支 障 が 医 療 記 録 と食 い違 い,3名(4.41%)は ど ち ら か わ か らな い と回 答 した 。 VI 考 察 1.日 常 生 活 の 支 障 か らの 回復 の 見通 し 結 果 は,女 性 が た とえ出 産 を終 え て も,出 産 時 に生 じた会 陰 の 損傷 に よ る生 活 へ の支 障 が い か に 長 期 に及 ぶ 場 合 が あ るか を如 実 に示 して い た 。 ま た,心 理 面 で は会 陰 切 開 群 の ほ うが 裂 傷 群 よ りも 家 族 に 会 陰 の 痛 み を理 解 して も らえ て い な い と感 じ る頻 度 が 高 か った 。 し たが っ て,退 院 後 に どの くらい の期 間 生 活 に支 障 が 及 ぶ の か を女 性 は もち ろん,会 陰 切 開 後 で は特 に家 族 に も医 療 従 事 者 が 情 報 を提 供 して い く必 要 が あ る。 体 を動 か す,育 児 や授 乳 をす る こ とへ の支 障 期 間 で は両 群 に差 はな く,支 障 を生 ず る平 均 期 間 は お お よ そ10日 前 後 で あ る とい う情 報 を 提 供 で き る。 しか し,そ の 範 囲 は0日 か ら56日 と広 く,非 常 に個 人 差 が あ る こ と を念 頭 にお く必 要 が あ る。 また 『苦 痛 か らの 開劇 で は抜 糸 が 日常 生 活 で の 支 障 を軽 減 す る一 つ の転 機 で あ る可 能 性 を示 唆 し て お り,予 期 的 な 情 報 提 供 に 活 用 で き る と考 え る。 2.産 後 の 日常生 活 へ の 支 障 の 軽 減 1)日 常生 活 へ の 支 障 の 比 較 睡 眠,清 潔,外 出 で は 支 障 を 来 し て い た 期 間 は,切 開群 の ほ うが 裂傷 群 よ り長 い こ とが明 らか に な っ た。 また,会 陰切 開 は女 性 に とっ て精 神 的 ダ メ ー ジ と もな る場 合 が あ る。 さ らに,切 開 群 の ほ うが 裂 傷 群 よ りも夫 婦 生 活 へ の 恐 怖 を感 じる頻 度 が 多 か っ た 。 「性 的 ダ メ ー ジ 」 か ら は,会 陰 の 損 傷 が後 の女 性 の性 生 活 や 出 産 とい うセ ク シ ュ ア リテ ィに も影 響 を与 え る可 能 性 が 示 唆 され た。 本 研 究 の 対 象 者 の50%が 会 陰切 開 を受 け,適 切 な会 陰 切 開 率 を20∼30%上 回 って いた 。 小 田切 らの研 究 王3),およ び 山﨑 ら の 調 査14)と 比 較 す る と,世 界 的 な水 準 に は及 ば な い が,こ の 時 点 で の わ が 国 の 数 字 と し て は 特 に 高 い と は言 え な い。 両 群 に は,出 生 児 体 重,ア プ ガ ー ス コア,年 齢 に差 が な く,ル ー チ ンの 切 開 が 含 ま れ て い た 可 能 性 が あ る。 した が っ て,産 後 の 女性 の 日常 生 活 を よ り快 適 な 方 向 へ と促 進 す るた め に は,明 確 な適 応 以 外 の 会 陰 切 開 を最 小 限 に抑 え て い く必 要 が あ る と考 え る。 2) 鎮 痛 剤 の 使 用 頻 度 鎮 痛 剤 の 使 用 頻 度 に 関 し て は,Larssonら15) とRocknerら16)の 結 果 と同 様,会 陰 裂 傷 群 の ほ うが会 陰切 開 群 よ り も少 な い傾 向 に あ る こ とが 明 らか に な っ た 。 「痺 痛 の 程 度 』 の 側 面 で は,以 前 に会 陰 切 開 を受 けた こ とが あ り今 回会 陰 裂 傷 を経 験 し た8名 が 「裂 傷 は切 開 よ り楽 」 に 収 束 し, 「予 想 よ り楽 」 は裂 傷 群6名,切 開 群2名 で あ っ た こ とか ら,裂 傷 と切 開 で は痛 み の質 が異 な る可 能 性 が 考 え ら れ る。 た だ し,裂 傷 と は い え, Albersら17)は 裂 傷 や 切 開 の 及 ぶ 範 囲 と創 部 の 複 雑 さ が 疼 痛 の程 度 に 関 連 し て い る と指 摘 し て い る。 よ っ て複 雑 で 肛 門 に及 ぶ よ うな 裂 傷 で は疼 痛 の 程 度 は 当然 異 な る と思 わ れ る。 なお,本 研 究 の対 象 者 に は助 産 婦 の 裁 量 で鎮 痛 剤 を投 与 で きた に もか か わ らず,平 均 で3日,最 長 で は2週 間 もの 間,会 陰 部 の痛 み の た め に睡 眠 に支 障 を来 して い た 。 会 陰 部 の疼 痛 は あ っ て 当 た り前 とされ が ち だ が,こ の 時 期 は育 児 の ス タ ー ト 地 点 で もあ る。 ゆ えに,産 後 の女 性 が 会 陰 部 の痛 み を訴 え る な らば,我 慢 で き る範 囲 か を尋 ね る よ りも,痛 み で眠 れ な い こ とが な い よ う適 切 な鎮 痛 剤 の使 用 を促 して い く必 要 が あ る。 痛 み は主 観 的 な もの で あ る か ぎ り,特 に会 陰 切 開後 は個 々 の女 性 の 基 準 を尊 重 す べ きで あ る と考 え る。 31産 後 の 尿 失 禁 産 後 の 腹 圧 性 尿 失 禁 と切 迫 性 尿 失 禁 で はFol-spangら18)の 結 果 と同 様 に裂 傷 群 と切 開 群 の 間 に は頻 度 に差 は な く,そ れ らが 出産 を機 に生 じ る よ りも妊 娠 期 か らす で に始 ま っ て い る障 害 で あ る こ とが 示 唆 さ れ た 。 よ っ て,妊 娠 期 か ら尿 失 禁 の 有 無 を尋 ね,す で に 尿 失 禁 を経 験 して い る女 性 に は 特 にKegel体 操 を 促 す こ とで19),効 率 的 に 産 後 女 性 の生 活 の質 を向 上 で きる可 能 性 が あ る。 4)意 思 決 定 会 陰 創 部 の 『意 思 決 定 』 の記 述 で は,自 分 の体 の こ とで あ る に もか か わ らず 医療 従事 者 に 自分 の 「意 思 を伝 え られ ず 不 本 意 」 で あ った が 大 半 を 占 め た 。1967年 か ら助 産 婦 に会 陰 切 開 を認 め,1983 年 か ら は そ の浸 潤 麻 酔 や 修 復 を認 め た イ ギ リス と 42 日本助 産 学 会誌 第14巻 第1号(2000.8)
会 陰部 の損傷 に よる産 後 の 日常生 活 へ の支 障 は異 な り20),わ が 国 の助 産 婦 は会 陰切 開 や 縫 合 を 独 立 して 行 え な い。 しか し,助 産 婦 は妊 娠 期 か ら バ ー ス プ ラ ン を立 て る等,女 性 の意 思 決 定 の過 程 を支 え る こ とが で き,出 産 に お い て女 性 の意 思 決 定 が 実 現 で き る よ う現 場 で支 える こ とが で き る と 考 え る。 5)医 療 従 事 者 か らの 説 明 会 陰 切 開 を受 け た か否 か の女 性 の認 識 と医療 記 録 の16.17%で 食 い 違 っ て お り,会 陰 の 創 傷 の 「情 報 不 足 」 は,『 医 療 従 事 者 か らの説 明』 の側 面 の約 半 数 を占 め た。 会 陰 切 開術 で は,先 に述 べ た 意 思 決 定 の 問題 に加 え,医 療 従 事 者 が 会 陰 に施 行 した 医療 処 置 や創 部 の状 態 に関 す る情 報 を女 性 に 提 供 して い な い こ とが多 い た め と考 え る。 普 通 の 外科 手術 で あ れ ば,意 識 の な い人 や理 解 力 の な い 乳児 を除 き,術 前 術 後 に 当然 説 明 を受 け る。 よ っ て,産 後 の 日々 の ケ ア で創 部 の観 察 時,助 産 婦 が 女 性 に傷 の状 態 を説 明 す る こ とは もち ろ ん,出 産 に立 ち会 っ た 医療 従 事 者 が傷 を含 めた 出産 時 の 状 況 を女 性 に説 明 す る必 要 性 が あ る。 な お,妊 娠 中 お よび 出産 時 の情 報 と整 合 性 の な い 説 明 の 場 合 に は,か え っ て 女 性 は 「矛 盾 に 困 惑 」 し,「 矛 盾 で 苦 痛 」 を感 じ て い た。 逆 に創 部 の説 明 が 出産 に対 して妊 娠 中 か ら抱 いて い た そ の 女 性 の価 値 観 に適 合 し,そ の 女性 の 出 産 経 験 を肯 定 す る場 合 は,女 性 に とって 「救 い 」 とな る可能 性 が 示 唆 され た。 それ に は ケ ア提 供者 が,そ の 女 性 の 出 産 に対 す る価 値 観 や その 女 性 に とっ て の 出 産 経験 を,出 産 前 か ら出 産後 まで継 続 して知 っ て い な けれ ば な らな い と考 え る。 VII 結 論 1.会 陰 の損 傷 に よる 日常 生 活 へ の支 障 期 間 は, 睡 眠,入 浴,外 出 で は裂 傷 群 の ほ うが 切 開 群 よ りも有 意 に短 か っ た。 2.会 陰 切 開 の ほ うが 裂 傷 よ り も,夫 婦 生 活 の際 の恐 怖,家 族 に理 解 され て い な い と感 じる頻 度 が有 意 に 高 か った 。 3.会 陰 の損 傷 は,女 性 の そ の 後 の セ ク シ ュア リ テ ィ に影 響 を 及 ぼ す 可能 性 が 示 唆 され た 。 4.鎮 痛 剤 の使 用 頻 度 は裂 傷 群 が切 開群 よ りも有 意 に少 なか っ た。 5.産 後 の 腹 圧 性 尿 失 禁 と切 迫 性 尿 失 禁 の頻 度 で は,両 群 に差 は な く,妊 娠 期 の それ らの 有 無 で 有 意 差 が 認 め られ た。 6.ケ ア提 供 者 が 会 陰 裂 傷 と切 開 に お け る女 性 の 意 思 決 定 を支 え,適 切 な情 報 提 供 の 重 要 性 が 示 唆 され た 。 謝 辞 本研 究 に協 力 して くだ さった 方々,な らび に研 究 を支 えて くだ さ った 方々 に心 よ り感 謝 を 申 し上 げ ま す。 本 研 究 の一 部 は1995年 第24回ICM(オ ス ロ)に お いて発表 した もので ある。 引 用 文献
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