梨状筋症候群に対する運動療法の試み

症

_例

研

究

梨状 筋症 候 群

に

対

_す

る運

動療

法

の

_試

み

＊

松 本

正

知

1）

加 藤

明

1）

林

典 雄

2 ）

　　　　

吉

田

　

徹

2）

　

浅 野

昭 裕

3

） 要 旨

　

我

々は

，

梨 状 筋 症 候 群 と診 断

さ れ た 症 例

，

お よ び そ れ を

疑

わ

れ

た

3

症 例

に

対

し

，

積 極

的 な 運

動 療 法

を

試

みた。

梨状 筋 症

候

群

は

，

坐 骨 神 経の絞 扼 性

神 経 障 害

の

一

つ で

あ り

，

様

々な 発 生

機 序

が

報 告

さ れてい る_。

本

症

で は

，

手 術

療

法

を 選

択

さ れ るこ とが

多 く

，

坐 骨 神 経

の

除

圧，

癒 着

の

剥 離

お よ び 坐

骨 神 経

の

移 動 性

の

獲 得

を

目

的 と

し てい る

。

今

回

我

々は

，

これ らの

達 成 を運 動 療 法

の

効

果 と して期

待

し た

。

治 療 法

は

，

深

層 外 旋

六

筋

に 対 し リラク ゼ

ー

シ ョンを

目的

とし て_，

痛

み

を伴

わ ない程

度

の

軽

い

_{筋 収 縮}

の

反 復 を行

い

，

坐 骨 神 経

の 除 圧 を 目

的

と して

等 尺 性 収 縮 を行

っ

た後

の

他 動 伸 張

を

行

っ た

。

そ して

，

下 肢 伸 展 挙

上

（

straight　

leg

　riSing：

SLR

） に 左

右

差 が

認

め ら れ た

り

，

ハ ムス ト リングス の

短

縮 が

存

在

し た

場 合

，

ハ ム ス ト リングスに 対 して も 同 様に

等

尺

性 収 縮 後

の

他 動 伸 張 を行

い _， 坐

骨 神 経

の

_除

圧 と と

も

に

，

可動 域 拡 大

に

伴 う癒 着

の 剥 離， 移

動 性

の

_{再 獲 得}

を

期 待 し

た。

治療 終

了

時

に は，

3

症 例 と も に

疼 痛

の

改 善

が

得

ら

れ

，

そ

の

うち跛 行 を呈

し た

2

症 例 に おい ては

，

歩 容

の

改 善 も得

ら れ た

。

ま た

，

再 発 も

認

めてい

な

い。

本 法

は

，

梨 状

筋

症 候 群 に 対 す る

治 療 法

と して

，

手 術 療 法

の選 択の

前

に

試

み ら れ るべ

_{き保 存 療 法}

の

有 効 な

一

手 段 と

考

え

ら れ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド

　

梨 状 筋 症

候 群

，

運

動 療 法

，

手術 療 法

は じ め に

　

梨 状 筋 症 候 群

は

，

坐

骨 神

経の絞 扼

性 神 経 障 害

の

．

一

つ で 坐

骨 神 経 痛

・

知

覚 異 常

・

筋 力 低 下 を 呈

す

る

疾 患

で

あ

る

。

　

本 症

は，

様

々な 発 生

機 序

が

報 告 され

てい る が

，

本

Pdi

　 i｝ や 川

谷

2〕 ら に よ れ ば

，

単

に

梨 状 筋

の

解 剖

学 的 変 異 に よ っ ての み 起こる もの では な

く

，

  持 続 的

な 股 関

節

の内

旋

位

固

定

，

 

攣

縮 な ど に よ る

梨 状 筋

と

骨 盤 外 壁 と

の圧

迫 固

定

に

加

え

内 閉鎖 筋

・

上 下

双

子

筋

に よ る 後 方へ の 圧

排

によ る もの

，

 

股

関 節

の

手 術

や

外 傷 後

の坐

骨 神 経 周 囲

の

癒 着

，

等

と

す

る

解 剖 学 的 原 因

が

報 告

さ れ てい る

。

　

現

在

，

梨 状 筋

症

候 群

に対 す る 保 存 療 法 は

，

安 静

・

鎮 痛

を 目 的 と し た

薬 物 治 療

や

低

周 波

・

ホッ トパ ッ ク

な

どの

物

理

療 法

であ る が

，

黒 崎

3）ら に よ れ ば 保

存

療 法

は

，

無 効

　

ATriat　of　

Therapeutic

　Exercise　for　Piriformis　Syndrome

1）桑 名1市 民 病 院　整 形 外 科 理 学 療 法室

　 （〒511

−

OS］9

．一

：

重 県桑 名市 北 別所 福地435）

　

Masa匸omo 　Matsumoto

，

　RPT 　

，

Akira　Katoh

，

　MD ：Kuwana 　City

　 Hospital 2） 吉田整形外科病 院

　NDri〔エHayashしRPT

、

　Toru　Yoshida

．

　MD ：Yoshida　Orth〔エpaedic

　 Hospital 3 ） 碧 南 市 民病院

　AkihirQ　Asano

，

　RPT ；Hekinan　Municipai　HDspital

　 〔受 付1

．

12002

年8月5日 ／受理 凵　2003年3月1日1 であっ た との

報 告 もな さ

れている_。

又

，

手術 療 法

は ，

直

接

的 又 は 間 接 的 に

梨 状 筋

を

含

む

深 層 外 旋

六

筋

の

緊 張

を

軽

減 し

，

坐 骨 神

経

の

除

圧

・

癒 着

の

剥 離

・

移

動 性の

_{獲 得}

を

目

的 と して

梨 状 筋 筋 腹 切 除

・

神 経 剥 離

・

坐 骨 切

痕 部部 分切

除

等

が

行

わ れてい る

。

　

今

回

，

我

々 は こ

う

し た

梨

状

筋

症

候

群の

患 者

に

手 術 療 法

と

同 じ効 果 を 目的

に 運

動 療 法

を 施

行

し

，

そ

の

適 応 を検 討

し た。 症

例 紹 介

　

対 象

は

，

平

成

11

年

3

月

〜

平 成

12

年

4

月の間 に

，

当

院

整

形

外 科

を

受 診

し た

患 者

3

名

3

下

肢

と した

。

　

1．

症 例

1

，

23

歳

，

女 性

（

職 業

：

会 社 事

務 ）

，

平

成

ll

年

2

月

22

日 インフ ルエ ンザに て

自

宅 療 養 中 よ り

腰 痛

が あ り臥

床

して いた。

右 腰 部 殿 部 痛

が， 強 く な

り歩行 困 難

に て 入

院

と なっ た。

腰 椎 椎 間板

ヘ ル ニ アと

診 断

さ れ た が

，

MRI

上

L5

／

Sl

レベ ル で ディス クの突 出 ある も

軽 度

で

あ

り

，

理

学所 見 等

に よ

り右 梨 状 筋

症 候 群 と

診 断 さ

れ た。

　

2．

症 例

2

，

54

歳

，

男 性 （

職 業

：貝 類 問 屋

経 営 ）

，

平 成

ll

年

7

月 中

旬

頃

，

常

に

中腰

で

重

い物 を 持つ仕

事

を して お り

，

右 か ら 左 に

20kg

の

品物 を

運 ん でい る と き

，

突 然

に

腰 部

殿

部 痛

が 出

現

し

，

歩 行 困 難

と

な り

入 院 と なっ た

。

入

院 時

の

診 断

は

左 股

関

節

痛

・

変 形

性 脊 椎 症

と診 断 さ れ

　 　 　 　

図1 治

療 方法

1

背臥位で

，

滑 車 を介し2

〜

3kg 程 度の重りを 足関

節

付 近に負 荷 する

．

安 楽な股関節の回旋 角 度で

，

痛み を伴わ ない程度の屈 曲

一

伸 展

・

外転

一

内 転運動 を

，

ご

く弱

い 求心 性 筋 収 縮で反 復して行わ せ る． た

。MRI

上，　

L2

／

L3

〜

L5

／

Sl

に

軽 度

の

椎

間 板の膨 隆 を

認

め

，L4

／

L5 ・L5

／

S1

両 側 椎 問孔

に

狭 小 化

を

認

め ら れ た が

，

脊 柱 管

の

狭 窄 等

は

認

め

られ な

かっ た。 ま た

，

腰 椎

や

骨

盤 に

明

ら か な

病 変

は認め ら れ

な

か っ た た め

，

理

学 所 見等

か ら

左 梨

状

筋

症 候

群

が

疑

わ れ

，

こ

れ

に

対 す

る ア プロ

ー

_{チ と な}っ た

。

　

3．

症 例

3，

48

歳

，

女 性

（

主

婦

）

，

平 成

10

年 頃

か ら

，

何

と

な く殿 部

か ら

大 腿 部

に

痛

み が あっ た。

平 成

12

年

2

月 頃

，

急

に

痛 くな り

3

月

6

日

外

来 を

受 診

し

，MRI

を施 行

した

。L4

／

L5 〜

L5

／

Sl

に

明

ら か な

椎 間

板の 膨

隆

・

脊

柱 管

の

狭 窄

は

な く

，

右 仙 腸 関節

に おいて

左

側 に 比べ _わ

_ず

か に 間 隙 が 広 く見 られるが

，

明

ら か な

病 変

は 認 め ら れ な かっ た。 よっ て

，

理

学 所 見 等

に よ

り右 仙 腸 関節 炎

・

_{右 梨}

状 筋 症 候

群 が

疑

わ れ

，

外 来

に てこれ に

対 す

る アプロ

ー

_チ

を行 う

こ と と なっ た

。

治 療

方

法

　

我

々 の

考

える

治療 法

は

，

手 術 療 法と同

様

の

効 果

を

，

運

動 療 法

にて

達成 す

ること で あ

り

， 坐

骨 神 経

の

除 圧 を 目的

と し て

，

深

層外 旋

六

筋

の リ ラ クゼ

ー

ショ ン

と

，

股 関節

の

等

尺

性 収 縮 を用

いた 可

動

域 練 習 後の他

動 伸 張 を行

い

，

_高

度

な

癒 着

が

存 在 しな

い

限 り

，

坐 骨

神

経の

移 動 性

の

獲 得

と 癒

着

の

剥 離

を

目 的

と して

，

SLR

角

の

改 善 を 行

っ た

。

以 下に

，

具 体 的

な 治

療

法 を 示 す

。

1

．

深 層

外

旋

六

筋

の リ ラクゼ

ー

シ ョ ン

　

自動での股 関

節

の回

旋

運

動

が

不

可 能 な

場 合

，

深 層 外 旋

六 筋の リ ラ クゼ

ー

ショ ン を は か る

。

深 層

外 旋

六

筋

は 回旋 運 動の

他

に

，

股 関

節

の

伸 展

，

外 転 （

梨

状

筋

）

，

内 転

（そ の 他の

外 旋 筋 ）

運

動

の

補 助 筋

と して

働

く た め

，

患 者 を 背 臥

位

と し

，

滑 車 を介

し下

肢

の

重

み を

感

じ ない程 度の重 さ と して

2

〜

3kg

程 度

の

重 り

を

負 荷

し

，

安 楽

な 股 関

節

の 回

旋

角

度で_，

痛

み

を伴

わ

な

い

程 度

の

屈

曲

一

伸 展

・

外 転

一

内転

を

，

ご

く弱

い

求 心 性 筋 収 縮

で

反復

して

行

わ せ，

深

層

外

旋 六 筋の リラクゼ

ー

シ ョ ン

を

は かっ た （

図

1

）

。

2

．

股 関節

の

_等

尺 性

収 縮 を

用い

た 可 動 域 練 習 後

の

他 動 仲

　 張

　

回 旋 運 動

が口

_∫能

_{と な}っ たと こ ろ で， 坐

骨 神 経

の

除

圧 を

目的

と

し

て

股 関 節

の可

動

域 練 習 を

行 う

。

　

発 症 要

因の

一

と して

梨

状 筋 な ど に 腱 性の部 分 が

多

い

場

合 に

本 症 を 引 き起

こしや

す

い との

_報

告4）から

，

筋 腱 移

行 部

の

伸 展 性

の

改 善

の た め に 林5）らの述べてい る

等 尺

性 収 縮 を 用い た

可 動

域

練 習

を 選 択 し た

。

方

法

として

，

仙

骨

前 面

よ

り大 転 子

の上

縁 内側 面

へ

_停

_{止 す}る

梨 状 筋

の

走 行

は

，

股

関 節

90

°

屈 曲 位

で の股

関 節

の

外 旋 を 誘 発 し

や

す

い と

考

え，

患 者

を

端

座

位

で股 関 節

90

°

屈 曲

位

，

膝 関 節

90

°

屈

曲

位 を

開

始 肢 位

と

し

，

この

肢 位

よ り股 関

節 外 旋

を

行

わ せ

梨 状 筋

へ の アプロ

ー

チ と し た

。

治療 者

は

，

そ

の

作

川 方

向

に

対

し

拮 抗 す

るよ

う

に抵 抗 を 与 え

等

尺

性 収 縮

を

引

き

出

し た。

同様

に坐

骨

か ら ほ ぼ 水 平 に

転 子 窩

・

転 予

間 稜 に

終

わる

他

の

外 旋 筋

の走 行 は

，

股 関節

OD

で の

股 関 節

の

外 旋

を

誘 発

しやすい と 考 え

，

背 臥 位

で

股 関 節

0

°

，

膝

関

節

90

°

屈 曲位

を 開 始 肢

位

とし

，

その他の外 旋 筋 に 対 し

等

尺 性 運

動

を

施 行

し た

（

図

2

）

。

　

関 節 性の

拘 縮

に

対

し ては

，

股 関

節 周 囲筋

の

柔 軟 性

が

獲

　 　 　 図2　 治 療 方 法

2

梨 状 筋に対し

，

端 座

位

で股関 節90

°

屈 曲位

，

膝 関節

90

’

屈曲 位を 開 始 肢 位 と し

，

股 関節 外 旋 を行わ せ

，

作 用方 向に対し拮 抗 するように抵 抗 を与 え等尺性 収縮 を 引 き 出す

．

その他の外 旋筋 に対しては

，

股 関 節0

°

_，

膝 関 節

90

°

屈 曲

位

を 開始 肢 位とし

，

等 尺 性 運動 を施 行 する

．

得

された とこ ろ で_， 股

関節

0

°

と

90

°

屈 曲 位

と で

，

他 動

的

に

股 関 節 内 旋

・

外 旋

の可

動

域

練 習

を

行

い

左 右 差

の

縮小

を

はかっ た

。

3，SLR

角

の

改 善

　

坐 骨 神 経の移 動 性の

再 獲 得

と

高 度

な

癒 着

が

存 在

し ない

限 り癒 着

の

_{剥 離}

を

期 待

し

，

SLR

角

に

左 右 差

が 認 め ら れ

た り

ハム ス ト リングス の

短 縮 が存 在 す

る

場 合

は

，

ハ ムス ト リン グス に 対 して も

同様

に

等

尺

性

運

動

を

行

い

，

_そ

の

後

他 動伸

張 を

行

っ た。

治 療 経 過

お よ

び 結

果

1

．

症 例

1

　

治

療

開始 時 所 見

：

入 院 時所 見 と

して

，

右 側

の坐

骨 切

痕 部の圧 痛

，

右

L4

・

5

傍 脊

柱

筋 付 近

に

圧 痛

，

右 股

関

節 内

転

時

に

殿 部 痛

，

歩 行 時

に

右

殿

部痛

・

腰 痛

を

認

め

，

神 経 学

的 所 見 と して

反 射

は

正 常

，

Lasegue

徴 候

が

陰

性

，

Freiberg

’

s　test6）

（

図

3

）

が 陽 性

，

　

_Pace

’

_s　test7）

_（

_図

3

_{） も}

陽

性

で あっ た。

感 覚 障 害

・

筋 力

低 下 は

認

め

ず

，

可 動 域 評

価 と

し て

SLR

が

_，

左 側

85

°

に 対 し

_右

側

70

°

で

あ

っ た

。

又

，

股 関

節 内 旋 角

が _， 股

関 節

0

°

で

右 側

45

°

，

股 関

節

90

°

屈 曲

位

で

60

°

で

あ り外 旋

角

が

，

股 関 節

0

°

で

右 側

20

°

，

股 関

節

90

°

屈 曲位

で

25D

であっ た

。

歩 容

と しては

，

右

股 関 節 内 旋 位で の

歩 行

であっ た

。

　

治療

1

日 目 ：

_{治療 開 始 時}

_に

_股

_関

_節

の回

旋

運

動

を

行 う

こ と が

不 可 能

で あ り

，

他

動

に よる

股 関 節 外 旋

・

内

旋

の end

feel

は

，

筋 性 防御

の状 態であっ た

。よ

っ て滑 車 を

利 用

し a ∠

→

←

b

　 　 　 　 　

図3Freiberg

’

s　test

・

Pace

’

s　test

a：

Pace

’

s　

Test

．

坐 位 にて矢 印 方 向に検者の手で 抵 抗 を加えつ つ

　

股関節 を外転 外旋さ せ る．筋 力 低下 と

疼

痛が認められ れ ば 　 陽 性

，

b

：

Freiberg

’

s　

Test

．

仰 臥 位で他 動 的に 股関

節

を屈 曲 内 旋 する

，

　

殿

部痛

が 出現 すれ ば陽 性

，

た

外 転

一

内 転

の反 復 運 動 を 行 わ せ た。

10

分

程 度

で

回 旋

運

動

が 可

能

と な り，

深 層 外 旋

六

筋

に

対

し

等

尺 性 運

動

を

20

回 施 行 した

。 又

，

外 旋 制

限 が

認

め

られ た

た め

内 旋 方

向

に

も等

尺

性

運 動 を

20

回 施

行

し

，

外 旋 方

向

へ _の

_{他 動 伸}

張 を

行

っ た。 又，

SLR

角

に

左 右 差

が

認

め ら れ た た め

，

これの

改 善 を

は かっ た

。こ

れ ら

を

1

日

1

回

，

週

5

_回

の

頻

度

で

施 行

した

。

　

治 療 終 了 後

に

痛

み が

改 善

し

歩 容

の

改 善

が 認 め ら れ た が

，

翌 日に は

歩 行 時

な ど に

痛

み が

再

び

出

現

す

る 状 態 が ユ 週 間 程

続

い た。

　

治 療

11

日目 ：

治 療

開 始

時

に

股 関 節

の回

旋

運 動 が 可

能

と なっ て き た た め

，

滑 車 を用

いた 運 動 を

省 略 し股 関 節

の

表 　治 療 開始 時 終 了時 所 見 変 化 症 例

1

症 例2 症例

3

治 療 開始 時 終了 時 治療開始 時 終 了時 治

療

開始

時　　　　　

終 ∫時 疼 痛 右 坐 骨 切 痕の圧 痛 無し 左 坐 骨 切 痕の圧痛 無し 右坐骨 切 痕の圧

痛

無し 右

L4

／

5

傍 脊 柱 筋 付 近の圧痛 無し 左

L5

傍 脊

柱 筋 付 近 の圧

痛

無し 右臀 部

〜

大 腿 外 側へ の放 散 痛 無し

右

股関節 内転 時の右 殿

部

痛 無し 左 股 関節 内転 時 の左 殿 部 痛 無し 歩 行 時の右殿 部 痛

・

腰 痛 無 し 歩 行時の右 殿 部痛

・

腰 痛 無し 歩行 時の左殿 部 痛

・

腰痛 無 し 反 射 正常 正常 正常 正

常

正 常 正常 Lasegue

徴

候 陰 性 陰

性

陰性 陰性

陰性

陰 性

Fre

［

berg

’

s 　test 陽 性 陰 性 陽性 陰性

1

場 性 陰 性

Pace

’

s　test 陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰 性 感 覚 障 害 正

常

正 常

L2

〜

_L3

神 経領域に 触 覚 低下 正常 正常 正 常

筋力

正 常 正 常 正常 正常 正常 正 常

SLR

角　 　 　 　左 　 　 　 右 859

纛

灘

_{欝 轟}

莪

　

90

°

蠏

響

靉

鞘

蘿

霊

葺

70

°

醗

鰹

鍵

　

85

°

70

°

糲

_{蹣 挂}

灘

灘

　

85

°

　　 呵

　

鼎

購

　 　羞講鑞 　 　錘轢_鱇 股 関節ぴ での内旋 角

　

左 　 　 　 右 45

°

躍

攤

鑵

聾

5

 

゜

細

灘

舘 艫聾 酷難

25

°

。

蠡

蒔

　

25

°

35

°

麟

鞘

羅

覊

響

　

35

°

讙

隸

_蒔

顯 股 関節90

°

での内 旋 角

　

左 　 　 　 右

55

°

轢葺

鑞

_蝌

轟

蠱

灘

轡

鐸

盤

婁

鑼

30D

醗

蘿

蚶

　

30D40

°

蠶

灘

_髀

葺

甜

4

ぴ 　

刪

卵

畷

蝉

覊

　 羮靉韓 　 鑞黔

　　 内

股 関 節

OD

での外 旋 角　　左 　 　 　 右

35

°

禦

蠶

_葺

覊

_躇

45

°

羅

羅

蝉

撫

羃

簿

．

45

°

鑾

灘

　45

°

40

°

蹴

轟

鬱

華 蠶

　40

°

馨

_輯

股関 節

90

°

での外 旋 角

　

左 　 　 　 右

50

°

懿

葺

_鼎

纛

_館

50

°

鸞

髴

鞘 羃 舘欝

蠶

55

°

諢

聽

　55

°

55

°

鞘

耋

_藍

_甜

舞

55D

糖

継

歩 容 股 関

節

内旋 位で の 歩 行 正 常 股 関 節

外

旋位で固定 し て の

歩

行 正常 正 常 正常 治療期 間

　 　 　 　　

25

日

　 　 　 　

33

日

　　 　 　 　

1甜

Eeeespaa

は

，

患側を示 す

．

外 旋 筋

・

内旋 筋

に 対

す

る 可

動域 練 習

を

継 続

し た

。

こ の

時

点

で の

股 関 節

内

旋 角

の

変 化

は

認

め ら れ ない ものの

_，

外 旋

角

が

，

股 関 節

0

°

で

右

側

35D，

股 関 節

90

°

屈 曲 位で

45

°

と な

っ た。 ま た

，SLR

角 も右 側 が

80

°

と 改

善

さ れて

き

た

。

　

疼 痛

が

認

め ら れ る もの の ，

歩 容

が

改 善

さ れ て き たた め 退

院 とな り外 来

で の

治療

と なっ

た

。

　

治

療 終 了 時 所 見

：圧

痛

・

疼 痛

と

も認

め

ず

，Freiberg

’

s

test

・Pace’

s　_{test と も 陰 性}で

あ

っ た

。

可 動 域 評

価

と し

て

，

SLR

が

左 右

と も

90

°

と な

っ た。

又

，

股 関

節 内 旋 角

が

，

股 関節

0

°

で

右

側

50

°

，

股 関 節

90

°

屈

曲 位

で

60

°

で

あ り

，

外 旋 角

が

，

股 関

節

0

°

で

右

側

45

°

，

股 関

節

90

°

屈

曲位

で

50

°

と なっ た。

歩 容

も

問

題 な く

，

患 者

本 人 が 社 会

復 帰

可

能

と

判 断

さ れ た た め

治 療 開 始

よ

り

25

日 で

終

了 と なっ た

（

表

1

）

。

2

．

症 例

2

　

治 療

開 始

時 所 見

：

_{人 院時 所}

見として

，

左 坐

骨

切 痕の圧

痛

，

左

L5

傍 脊 柱 筋 付

近 に 圧 痛，

左 股 関 節 内転 時

の殿 部 痛

，

歩 行 時 に

左 殿 部痛

・

腰

痛 を 認

め

，

神 経 学

的

所 見

と し

て反 射 は

正常

，

Lasegue

徴

候 が

陰 性

，

　

Freiberg

’

s　

test

が

陽 性

，Pace

’

s　test

も

陽

性

で あっ

た

。

感 覚 障 害

で は，　

L2

〜

_L3

_{神 経}

_支

_配

_{領 域}

に

触

覚

の

低

下

を 認

め る が

，

筋

力 低

下 は

認

め な かっ

た

。

可 動

域

評

価で は

SLR

が

，

左 側

60

’

右

側

70

°

で

あ り

，

股 関 節 内 旋 角

が

，

股 関 節

0

°

で

左 側

25

°

，

股 関

節

90D

屈

曲

位

で

30

°

で

あ

っ た

。

歩 容 で は

，

踵

接 地 が な

く足 底 接

地 か ら始

ま

る

歩 行

で接 地 時 に

痛

み が

出

現 し

，

股 関 節

を 外

旋 位

で 固

定

して

歩 行

してい た。

　

治 療

1

日目 1

症 例

1と

同様

に 治 療 開

始 時

に

股 関 節

の回

旋 運 動

が

不

可

能

で

あ り

，

他 動 に よる股 関

節 外

旋

・

内 旋

の end 　

feel

_は

，

_{筋 性 防 御}

の状

態

であ っ た た め

，

屈 曲

一

伸

展

・

外 転

一

内 転

の

反 復

運

動

を

行

わ せ た

。

症

例

1

同 様

に

10

分 程 度

で 回

旋

運

動

が 可

能

と な

り

，

深 層 外 旋

六

筋

に

対

し等 尺 性 運 動 を

20

回 施 行 し

た。

　 又

，

ハ ム ス

ト

リ ングス の

短 縮

を

疑

い

SLR

角

の

改 善

を は か っ た。 こ れ らを

1

日

1

回

，

週

5

回の

頻 度

で

施 行

した。

　 治 療 開始

よ

り

2

週 間 程

は

，

理 学 療 法 施 行 後

に

痛

み の

軽

快 が 得

られ

，

翌

囗には

疼 痛

が

出現 す

る

状 態

が

続

いた。

　 治 療

15

日 凵 ：

股 関 節

の回

旋 運 動

が可

能

と なっ て

き

た た め

，

滑 車 を

用い た 運

動 を省 略

し

股

関

節

の

外 旋 筋

に

対 す

る

伸 張 性

の

改 善 と股

関

節 内 旋

の 可

動 域 練

習

を継 続

し た

。

こ の

_{時 点}

で は

，

可

動

域

評価

と して内

旋 角

の変

化

は

認

め ら れ ない もの の

，SLR

角

が 左

右

と も

75

°

で あっ た

。

痛

み の出

現

は日 に よっ て

異

な

り

，

長

時 間

の坐

位

や しゃがんだ

りす

る

際

に

痛

み

が 出現 す

る

傾 向 が 見

ら

れ

た。

歩 容

と

し

て

痛

み の

な

い

時

は

，

ほ ぼ正

常

で

あ

っ た が

，

痛

み の

出現

に

伴

い

股

関

節 外 旋 位

で の

歩 行

と なっ た。

　 治 療

30

日 目 ：下

腿 外 側

に

違 和 感

が

存 在 す

る

も

の の圧

痛

・

疼 痛 と も認

め

ず

，

Freiberg

’

s　

test

・Pace’

s　test

と も

陰 性であっ た

。

感 覚 障 害

も 消

失

し

，

ロ∫動 域 評

価

と して

，

SLR

が

左 右

と も

85

°

と な り， 股 関 節

内 旋 角

が， 股 関

節

O

’ で右 側

2S

°

，

股 関 節

90D

屈 曲

位

で

35D

と なっ た

。

歩

容 も問 題 な く

，

患 者 本 人 が 社 会 復 帰ロ_{∫能 と 判 断 さ れ た た} め

，

治 療 開始

よ

り

33

日で

終 了

と

な

っ た

（

表

1

）

。

3

．

症 例

3

　 治 療 開始 時 所 見

：

右

坐

骨 切痕

の圧

痛

，

右 殿 部

か ら

大 腿

外 側

に か

け放 散 痛

，

歩 行 時

に

右 殿 部 痛

・

腰 痛

を

認

め

，

神

経 学 的 所 見

とし て

反 射

は正

常

，

Lasegue

徴 候

が

陰 性

，

Freiberg

’

s　

test

が 陽 性

，

　

Pace

’

s　test

も陽性

で

あ

っ た。

感

覚 障 害

・

筋 力 低

ドは認め

ず

，

可

動 域

評

価

と して

SLR

が

，

左

右

と

も

に

70

’

で

あ り

，

股

関

節 内 旋

が

，

股

関

節

0

’

で

右

側

25

°

，

股 関 節

90D

屈 曲 位

で

30

°

で

あ

っ た。

歩 容

の 問 題は

，

認め ら れ な かっ た

。

　

治 療

1

日 凵 ：

治 療

開

始 時

に_， 股 関

節

の 回

旋

運 動 が 可 能 で

あ

っ た た め

，

深

層 外 旋

六

筋

に

対

し

等

尺

性

運

動

を

施 行

し た

。

又

，

股 関

節

0

°

及 び

90

°

屈 曲 位 に おい て内 旋 制 限 が

認

め られた た め_， これ らの 改 善 を は かっ た

。

そ して

，

SLR

角

が

左 右 共

に

70

　 D で あっ た た め

，

ハ ム ス ト リン グ ス の 短 縮 を 疑い

SLR

角の改 善 を は か っ た

。こ

れ ら を ユ 日

1

回， 週

5

回の頻 度 で

施 行

し た

。

　

治 療 終

了

後

に

痛

み が 軽

快

す る が

_，

翌 日 に は

歩 行 時 な

ど に 疼 痛 が 再 び 出 現 す る 状 態 が

1

週

間

程

続

い た

。

　

治 療

9

日 目 ：歩 行 時 痛 が

，

ほ ぼ

消

失 し た。

可 動 域 評 価

と して

，

股

関

節 内 旋

が

，

股 関

節

0

°

で 右 側

3S

°

，

股

関 節

90

°

屈 曲 位

で

40

°

で あっ た

。

ま た

SLR

角 が

，

左 右 共 に

80

°

であっ た

。

　

治 療 終 了 時所 見

：

圧 痛

・

疼 痛

と

も 認

め

ず

，

Freiberg

’ s test

・

Pace

’

s　test _{と も}

_陰性

で

あ

っ た。 ロ∫動 域 評 価 と し

て

，SLR

が

左

右 と も

85

° で あ り

，

股 関

節 内 旋

が

，

股 関

節

0

°

で右 側

40

°

，

股 関

節

90

°

屈 曲 位で

45

°

で あっ た

。

患 者 本 人

が

日常

生

活

に

問 題 な

し と

判 断

さ れ た た め

治 療 開

始

よ

り

15

日

で

終 了

と

な

っ た

（

表

1

）

。

考

察

1

．

深 層 外 旋

六

筋

の リラ クゼ

ー

ショ ン

　 等

尺

性 収 縮

を

用

い た

可 動 域 練

習 を

施 行

し よ

う

とした

際

に

，

痛

み

な ど

で

自動

での

股 関 節

の 回

旋 運 動

が 不

可 能 な場

合

，

坐 骨 神 経

の 圧

排

や

梨 状 筋

な

ど

の

深 層 外 旋

六

筋

は

，

萎

縮

，

短 縮

，

腫 脹

，

持 続

的 な

攣

縮

等

の状 態 に なっ ている 可 能

性

が

考

え ら れ る

。

梨

状

筋

は

，

仙

骨 前

面 よ り起 始 し 大 坐

骨 孔

を 通 り大

転 子

の上

縁

内 側

面

へ

_停

_止

_す

る

。

梨

状

筋

の

解

剖 学 的 な特 徴

と

し

て

Braus8

〕

，

　

_Robinson9

〕

_，

　

_Freibergio

＞

らによ れ ば

，

股 関 節 内 旋 位

で は わ

ず

か

数 度

の

SLR

で

緊

張

し

，

膝

関

節 屈 曲位

で は

股

関

節

25

°

屈 曲

で

緊 張 す

る と さ れ てい ること か ら

，

わず

か

な筋 収 縮

の

発 生

で

も

，

疼 痛

の

誘 発

につ

な

がっ て し

ま う と考 え

ら れ る。

　

よっ て

，

肩で い

う

腱

板

の

役

目 を は た し股 関

節

の

安 定

化

⊥1） に

作

用 す る 深 層

外 旋

六

筋

の

特 徴

を 利 用 し， 下 肢の

重

み を

感

じ さ せ ない

程 度

で

，

ご く弱い反

復

し た 屈 曲

一

伸

展

・

外 転

一

内 転の求 心 性 収 縮 を 行 わ せ

，

よ り少 ない筋 収

縮

で のリラク ゼ

ー

シ ョ ンを は かっ た。

　

症

例

1

におい て は

，

歩

行 時

な ど

継 続 的

な

股 関 節

の

内旋

位 固 定

が

存 在

し

，

坐

骨 神 経

の圧

排

の

他

に股

関節 内旋 筋

な どの

短 縮

の

問 題 も加 味 され

ると

考 え

ら

れ

た、 よっ て

，

股

関 節

の

屈 曲

一

伸 展

運

動

よ

り も外 転

一

内 転

運

動 を 主

に

行

い ， リ ラク ゼ

ー

シ ョ ン

を

はかっ た

。

　 ま

た

，

症 例

2

に おいて

も

股 関

節

の継

続

的 な

外 旋 位

が

存

在

し

，

回

旋

運 動 が 不 可 能 で あっ た た め

，

屈 曲

一

仲 展

・

外

転

一

内 転

運

動

を

行

わ せ リ ラ クゼ

ー

シ ョ ンを は かっ た

。

2

，

股 関 節の等 尺 性 収 縮 を 用いた 可 動 域

練 習 後

の

他 動 伸

　 張

　 現 在

，

梨

状

筋

症

候

群の

病 因

と して

様

々

な発

生

機 序 が 報

告 さ れてい るが

，

最 終 的

な

絞 扼 部 位

を

確 定 す

る に は_，

観

血

的 操 作 な く し

て は

困 難

と

思

わ

れ

る。 よっ て

本 法

で は_，

筋

に

対 す

るアプロ

ー

チ と

し

て

股 関 節 を

0

°

と

90

°

屈 曲位

を

選 択 す

る ことで

，

梨 状 筋

と その

他

の深 層

外 旋 筋

と に 区

別 し治療 を 行

っ

た

。

　 ま

た

_，

関 節性

の

拘 縮

に

対

し て は

，

股 関

節

周 囲

筋

の柔 軟

性

が

獲 得

さ れた と こ ろで

，

股

関 節

0

°

と

90

°

屈 曲位

で

，

股 関節 内旋

・

外 旋

の可

動

域

練

習 を

行

い

左

右 差の縮 小 を は かっ た。

股 関 節

の

靱 帯

は

関 節 包 靱 帯

で

あ

り

，

屈

曲位

で弛 緩 し

伸 展 位

で

緊張 す

る とい

う性 質 を持

っ てい る

。

よっ て 股

関 節

O

’

付 近

では

，

関節 性

の

拘 縮

の

影響 を受

け や す く 内

旋 制

限の

原 因

と

な

る

も

の と

し

て

坐 骨 大 腿 靱 帯

が

考 え

ら れ

，

外 旋 制 限 と なる もの と して

腸 骨

大

腿 靱 帯

や恥 骨 大 腿

靱 帯

が

考 え

ら れ た

。

　

ここで

筋

の

伸 張 性

や 関

節性 拘

縮の評

仙

対

象

と して

，

股 関 節 回 旋 角 を 指 標 と し た

。

特 に 股 関 節 内 旋 角 は

，

外 旋 筋 の

伸

張

性

を

評

価

す

る た め に 重 要 な

指 標

に な る と

考

え ら れ た

。

　

症 例 ユは

，

常に股 関 節 内 旋 位で の歩

容

であ り

，

可 動 域

も股 関節

の

外 旋

が

著

し

く制 限

さ れて いた。

症 状

よ

り股 関

節

が

内旋 位

を と

り続 け

る とい

う

こ とは

，

慢 性 的

に

深 層 外

旋

六

筋

が

緊 張

し ている こ と を

意 味

し

，

その

結 果

坐

骨 神 経

が

絞 扼

さ れ ている

と推 察

さ れ

た

。 よっ て

本症 例

では

，

深

層 外

旋

六

筋

の リ ラ クゼ

ー

シ ョ ン

後

，

内 旋 筋

や 腸 骨 大 腿 靱

帯

・

恥 骨

大 腿 靱

帯

等

にアプロ

ー

チ す る た め に 股 関 節

外

旋

方

向

へ の可 動 域

改 善

を

主

眼 に 置 き

，

治

療

を

行

っ た

。

　

症 例

2

で は

，

フ ッ トフ ラッ トで の接 地 時 に 痛 み が 出 現 し

，

股 関 節

を

外 旋 位

で

固 定

して

歩 行

してい た

。

こ れ は

，

足

底 接

地の

際

に

股 関節

の

安 定 化

のた め に

深 層 外 旋

六

筋

が

働

き

，

絞 扼

が 生 じてい る と

考

え ら れ

，

疼 痛

回 避のた めに

股 関 節 を常

に

外 旋 さ

せてい る

も

の と

考 え

ら

れ

た。 よっ て

深 層 外 旋

六

筋

の

伸 張 性

の

改 善 を

は かっ た。

　 症 例

3

において は

，

歩 容

に

問 題

は

認

め ら れ

な

か っ た が

，

MRI

よ り

右 仙 腸

関

節 炎

が

疑

わ れ， そ れ に

伴 う 梨 状 筋 症

候

群

が

考 え

ら れ

癒 着

な

ど

の

問

題

も考 え

ら れ た

。

股 関 節 内

旋 角

が

，

健

側 に

対

し制 限 さ れ て お り

梨

状

筋 等

の深 層

外 旋

六 筋の

伸

張 と

内 旋 角

の改

善

を は かっ た

。

幸

い 強 固 な

癒 着

は

存

在

し な かっ た よ

う

で可 動 域 は 順 調 に 回

復

し

，

疼 痛

や

圧 痛

の

改 善

が

得

ら れ た。

3

．

SLR

角

の

改 善

　 本 来

，

末 梢 神 経

は

，

関節 運 動

に

適 合 す

るた めに

縦 方 向

の

移 動 性 を有 し

て いる。 坐

骨 神 経 （

腓 骨 神 経

と

脛 骨 神 経 ）

は

，

人

体

の中で

最 も太

い

末 梢 神 経

で

あ り

，

通 常 股 関 節周

囲 レベ ルに おい て

梨 状 筋

の

前 面

で

仙 骨 神 経 叢 か ら後 下 方

外

側 に

向

かっ て

形 成

さ れ

，

大 坐 骨 孔 を通 り梨 状 筋 下孔 を

通っ て上 双 子 筋

・

内 閉 鎖 筋

・

下 双 子

筋

・

大 腿

方形 筋

の

背

面

を 通

り

大

腿 後

面へ _{と 至 る}

。

_又 ， 脛

骨 神 経

は 下 腿

後 面

へ と

走 行

してい る

。

膝

伸 展

位

で股 関

節 を

屈

曲す

るこ

と

で

坐

骨 神 経

は

，

遠 位 方 向へ 引 か れ るこ と と な り

SLR

角 を

改

善 す

る ことで

，

坐

骨 神 経

の

移 動 性

の

獲 得

と癒

着

の

剥

離 を

期 待

した。

　

症 例

〜3

を 通 し て，健 側 に 比

SLR

角

は

低

下 す る か， 正

常

可 動 域 よ り

制

限 さ れ た 状

態

に あっ た

。

Lasegue

徴

候 等の 神 経 症 状 が 認 め られ ない こと か ら

，

痛 み な ど で 不 動 か ら

く

る 廃 用

性

のハ ム ス ト リングスの

短

縮 が

考

え ら れ 坐 骨 神 経の移 動 性の

低

下 が 予 測 さ れ た

。

特

に

症

例

2

に おい て

，

治

療 開

始

時

と

終

了 時の内 旋 角の変 化 は 少 しで あ る に

も

か か わ ら

ず

，

SLR

角

の

改 善

が

大 き

い こ と か ら

，

移 動

性

の

獲 得

に よ る

疼 痛 な

どの

改 善

が

一

つ の

要 因

と して

考

え ら れ た。 こ れ ら

，

3

症 例

は

現 在

まで

再 発

を

認

めてい ない

。

　 最 後

に

，

梨 状 筋 症 候 群

の

発 症 頻 度

と

し

て

坐 骨 神 経 痛 を

訴 え る

患 者

の

6

％ で あっ たとの

報 告

が な さ れてお り12）

，

理 学 所 見 に よ り発

見

さ れ る ケ

ー

スが

少

な

く

ない

。

よっ て_，

本

症の

存 在

を ふ ま

え

た

、

ヒで 坐

骨 神 経 痛

を

訴 え

る

患 者

に

接

す る 必 要 が あ る と 思 わ れ る

。

そ して

，

今 回の 結 果 よ り本

法

は

，

手 術 療 法

の

_{選 択}

の

_前

に 試 み ら れ るべ き 保

存

療 法

の

有 効

な

一

手 段

と

考

え ら れ た

。

引

用

文 献

1） 本 問 光正 ：骨盤外坐骨 神 経 障 害

一

梨 状 筋症候群

一．

神 経 内 　 弔｝　18：

560

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　1983

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2） 川 谷 義 行

・

他：骨 盤 出冂部における絞 扼 性坐骨 神 経 障 害

　 　

（梨 状 筋 症 候 群 を 含む）の 診 断と治 療

．

関 節 外 科21_（1_）i 　

65

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74

，

2002

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3

） 黒 崎 祥

一・

他：診 断に難 渋 した右 梨 状 筋 症 候 群の 1例

．

整 　 形 外 科

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599

−

601

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1997

．

4

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Pecina

　

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Contribution

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．

　

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1979

，

5

）林 典 雄

・

他 ：等尺性 収 縮 を用い た肩関節

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一

ス

　 　

ト レッチングとの 比較

一．

理学 療 法 学

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5

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485

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1990

．

6

）

Freiberg

　

AH

：

Sciatic

　_pain　and 　

its

　relief　

by

　operations 　on

　 muscle 　and　

fascia

．

　

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：

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7）

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JB，

　

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Piriformis

　syndrome

．

　

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439

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1976

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Braus

　

H

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Anatomie

　

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．

　

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Lehrbuch

　

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Studierende

　und 　

Arzte

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1947

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10）Freiberg　AH ：

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　 ＆

Joint

　

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11）荻 島 秀 夫 （監訳 ）：カパ ン デ ィ　 関 節の生 理 学

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12）Reichel　G

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Jr

：Piriformis　syndrome

−

Acon

−

　

tribution 　to　the　differential　

diagnosis

　of 　

lumbago

　and 　coc

−

<Abstract>

A

Trial

of

Therapeutic

Exercise

for

Piriformis

Syndrome

Masatomo

MATSUMOTO,

RPT,

Akira

KATOH,

MD

Kitwana

Cdy

Hbspital

Norio

HAYASHI,

RPT,

Toru

YOSHIDA,

MD

Ybshida

Orthqpaedic

Hbspital

Akihiro

ASANO,

RPT

Hlekinan

Municipal

Hospital

We

tried

a

therapeutic

exercise this

time

to a case

diagnosed

as piriformis syndrome and

three

other cases suspected of piriformis syndrome.

The

objectives of the

treatment

were to remove pressure

from

the

sciatic nerve, separate

the

congtutinated

_parts,

and recover mobMty

by

relieving

the

tension

ef

6

outward rotators

including

the piriformis.

We

expected these effects

by

the therapeutic exercise

instead

of the treatment of

operatlon,

We

had

the

_patients

to contract the outward rotators to the extent accompanying no

_pain

in

case

the

treatment

infiicted

sharp

pain,

ancl then exercised the

ROM

exercise

in

order to remove

pressure

from

the

sciatic nerve.

If

right and

leit

difference

was recognized or shortened

hamstrings

existed when

the

patient

did

the

straight

leg

rising

(SLR)

after

the

muscle around

the

hip

joint

became

flexible,

we

improved

the

ROM

and attempted

to

remove

_pressure

from

the

sciaticnerve

to

expect separation of

the

congLutinated parts and recovery of mobility.

By

the

time

the

treatment

was completed, pain was relieved

in

the

three

cases, and

in

the

twe

cases

in

which

there

had

been

claudication,

imprevement

ofgait was achieved.

Besides,

no sign

of recurrence

has

been

observed,

This

method, as a treatment

for

piriformis syndrome, was considered to

be

an effective