妊婦健診に携わる看護職の冷え症ケア実施の実態と影響要因

原

著

妊婦健診に携わる看護職の冷え症ケア実施の実態と影響要因

The actual situation and factors influencing the implementation of care

for hiesho by nursing staff handling health check-ups for pregnant women

中 村 幸 代（Sachiyo NAKAMURA）

＊1

竹 内 翔 子（Shoko TAKEUCHI）

＊1

堀 内 成 子（Shigeko HORIUCHI）

＊2

大久保 菜穂子（Naoko OKUBO）

＊3 抄　　録 目　的 冷え症ケアの実態を明らかにし，冷え症ケア実施に影響を与える要因について分析することである。 方　法 研究デザインは量的記述的研究である。調査は，2017年10月11月の約2か月間である。研究フィー ルドは，全国の分娩を取り扱う施設（病院，診療所，助産所）であり，研究対象は，妊婦健康診査（以 下妊婦健診）に3年以上携わっている看護職である。使用した測定用具は，無記名自記式質問紙である。 なお，本研究は研究者所属施設の倫理審査委員会での承認を得て，倫理的配慮を十分に確保して実施し た（承認番号：A170900006）。 結　果 総リクルート数は2694名であり，最終的な分析の対象は733名であった（回収率27.5%，有効回答率 98.8%）。対象者全体での，冷え症ケアの実施割合は44.1%であり，施設別では，助産所（96.9%）に比べ て病院（38.6%）と診療所（33.7%）での冷え症ケア実施割合は有意に低かった（p＜0.001）。冷え症ケア実 施に影響を与える要因では，冷え症の学習経験（オッズ比 “以下OR”：3.4），冷え症ケアの重要性の認 識（OR：3.0），助産師外来の有無（OR：1.7），妊婦健診所要時間（OR：1.2），分娩への影響の認識 （OR：1.1）の5項目が採択された（p＜0.001）。 結　論 周産期において，妊婦健診時の冷え症ケア実施の割合は44.1%と低く，特に助産所に比べて，病院・ 診療所での実施割合が低かった。また，冷え症ケア実施に与える大きな影響要因は，「冷え症の学習経 験」であることから，今後は，妊婦健診に関わる看護職，特に病院と診療所に従事する看護職にむけて 冷え症に対する学習の機会を提供していく必要がある。 キーワード：妊婦健康診査，看護職，冷え症ケア 2019年8月5日受付　2020年5月3日採用　2020年10月2日早期公開

＊1_{横浜市立大学（Yokohama City University）}

＊2_{聖路加国際大学（St. Luke's International University）} ＊3_{順天堂大学（Juntendo University）}

Purpose

To elucidate the current state of care for hiesho and analyze factors that affect the relevant implementation of care. Method

The study design was a quantitative descriptive research. The investigation was carried out over approximately 2 months, during October and November of 2017. The research field included facilities all over Japan that were handling childbirth (hospitals, clinics, maternity homes), and the research participants were nursing staff members who had been handling health check-ups of pregnant women for three years or more. As a tool for measurement, we used an anonymous self-administered questionnaire. Furthermore, this study was conducted with the approval of the ethics committee of the institutions with which the researchers are affiliated, and by sufficiently ensuring ethical consid-erations (Approval No.: A170900006).

Results

The study recruited a total of 2,694 participants, of which 733 were ultimately part of the analysis (recovery rate of 27.5%, effective response rate of 98.8%). Out of the entire sample, those who were actively caring for hiesho made up 44.1%, while 55.0% of participants had experience learning about hiesho. As factors affecting the implementation of care for hiesho, we adopted five items, namely the experience of learning about hiesho (odds ratio [OR]: 3.4), awareness of the importance of care for hiesho (OR: 3.0), presence or absence of an outpatient midwife (OR: 1.7), time taken for health check-ups for pregnant women (OR: 1.2), and awareness of how a cold state affects childbirth / delivery (OR: 1.1) (p<0.001).

Conclusion

The percentage of subjects carrying out care for hiesho during health check-ups for pregnant women in the perinatal period was low, at less than 44.1%, and compared to midwife homes, fewer nursing staff members work in hospitals and clinics. Furthermore, as“experience of learning about hiesho” was a factor that significantly affected the implementation of care for hiesho, in the future, it will be necessary to provide opportunities for nursing staff involved in the health check-ups of pregnant women, in particular those nursing staff members working in hospitals and clinics, to learn about hiesho.

Key words: health check-ups for pregnant women, nursing staff, care for hiesho

Ⅰ．緒　　　言

わが国においてハイリスク妊産婦は増加し，それに 伴う異常分娩率が高まっている。厚生労働省は，産科 医療の重点項目としてハイリスク妊産婦の管理の充実 を掲げており，異常分娩の回避は深刻な課題である（厚 生労働省，2012）。我々は，妊婦2810名を対象に傾向 スコアを用いて交絡因子の調整を行い，冷え症による 異常分娩の因果効果を推定した。その結果，日本人妊 婦の約6割が冷え症の自覚を有し，冷え症の妊婦は，冷 え症でない妊婦と比較して，早産の発生率が3.4倍，前 期破水は1.7倍，微弱陣痛は2.0倍，遷延分娩は2.4倍で あ っ た（中 村 他， 2012a； 中 村 他， 2012b； 中 村 他， 2013a）。また2810名のうち，予定帝王切開であった女 性を除く2540名を対象として分析した結果，冷え症の 妊婦は微弱陣痛の発生率が2.0倍，遷延分娩は2.4倍で あった（中村他，2013b）。つまり，我が国における妊 婦の冷え症は半数以上と多く，異常分娩のリスクファ クターであることから，妊娠期からの冷え症の改善が 重要である。 冷え症を改善するには，まず冷え症の有無をスク リーニングすることが第一である。先行研究では，冷 え症の妊婦の体温は中枢温に比べ末梢温が低く，中枢 温を反映する前額部温と末梢温を反映する足底部温の 温度較差が有意に大きかった（中村，2008）。さらに， 冷え症の自覚と腹部の冷えの自覚は関連があり，冷え 症の自覚がある妊婦は，腹部の冷えの自覚を有してい た（中村他，2012a）。したがって，冷え症のスクリー ニングを実施するにあたり，末梢および腹部の冷え症 の自覚の問診と皮膚の冷えの有無の触診は有効である と考えられる。 さらに冷え症を改善するためには，冷え症のケアの実 施が欠かせない。先行研究では，ランダム化比較試験デ ザインの研究結果，自宅にて「エクササイズ，レッグ ウォーマーの着用，つぼ押し」を4週間実施した群は， しない群と比較して，上肢皮膚温 3.0°C，下肢皮膚温

1.93°Cと有意に皮膚温が上昇し，冷え症が軽減した （Nakamura, et al. 2017）。この結果より，妊婦の日常生 活行動におけるセルフケアが冷え症の改善には有効であ ることが示唆された。その一方で，日々の生活の中でセ ルフケアを継続することが困難であったと訴える妊婦も 多く，冷え症の改善には妊婦の行動変容を促す取り組み が必要であることが明らかとなった（Nakamura, et al. 2017）。足達（2014）は，相手の行動変容を促すために は，知識を相手に分かりやすく伝える，セルフコント ロール力を高める，意欲を高める，相手が主体的に関わ れることが基本であると述べている。したがって，行動 変容を促すためには，助産師の妊婦に対する，継続した 妊婦主体の支援が必要である。昨今，院内助産所や助産 師外来などの助産師が主体となり，妊婦のケアを実施す る割合が増加している（厚生労働省，2008）。そのため， 助産師が妊婦に対し，冷え症の有無をスクリーニング し，適切な冷え症改善にむけたケアや妊婦のセルフコン トロールを高める支援が重要である。しかし，冷え症の スクリーニング実施の有無やケアの現状についての研究 はほとんど見当たらず，全国調査した研究はない。した がって，冷え症に対し有効なケアを実施するためには， まずわが国の冷え症ケアに関する現状を把握し課題を明 確にすることが重要である。また冷え症ケア実施への影 響要因を明らかにすることで，ケアの実施に至らない 阻害要因の改善につなげることができる。 以上より本研究の目的は，妊婦健康診査（以下，妊 婦健診）に携わっている看護職を対象に，冷え症に対 するケアの実際について調査し，冷え症ケアの現状と 課題，冷え症ケアに影響を与えている要因を分析する ことである。 【用語の定義】 冷え症は中枢温と末梢温との較差が大きい状態であ り，先行研究の結果から，冷えの自覚は，前額部温と足 底部温の温度較差を有意に反映しているため，「冷え症 の自覚があるもの」を冷え症とした（中村，2008）。ま た冷え症のスクリーニングとは，方法に関わらず，妊婦 健診時に冷え症の有無を確認すること，冷え症ケアと は冷え症に対する予防・改善のためのケア全般とした。

Ⅱ．研 究 方 法

１．研究デザイン 質問紙による量的記述的研究である。 ２．データ収集期間 調査期間は，2017 年 10 月から 2017年 11 月の約 2か 月間である。 ３．研究対象 研究フィールドは，全国の分娩を取り扱う施設（病 院，診療所，助産所）である。冷え症ケアについては ガイドラインが存在せず，施設によるばらつきが大き いと予測されたことから，全国調査とした。また研究 対象者は，妊婦健診に 3 年以上携わっている看護職 （助産師が望ましい）である。その理由は，看護師の クリニカルラダーでは，臨床経験3年目以上が自立し た看護師として看護実践できるレベルにあるとされる ことから（日本看護協会，2019），冷え症ケアの現状 を正確に反映できると考えたためである。 ４．調査手順 日本全国の分娩取扱施設の看護管理者に対し，本研 究の説明文書，質問紙，返信用封筒を郵送した。施設 としての研究協力に同意が得られた場合，郵送施設で の妊婦健診に 3年以上携わっている看護職1名を選定 してもらい，本研究の説明文書，質問紙，返信用封筒 を渡してもらった。研究資料を受け取った対象候補者 には，研究協力に同意が得られた場合，質問紙に回答 し投函するよう文書にて依頼した。 ５．調査内容 測定用具は，無記名自記式質問紙調査である。質問 紙の項目は，年齢や職業，産科経験年数などの基本属 性，冷え症に関する学習経験の有無および内容，妊娠 期の冷え症ケアの重要性についての認識，妊婦健診時 における冷え症のスクリーニングやケアの実施状況と 実施内容，妊娠期の冷え症による分娩への影響の認識 とした。冷え症に関する実施内容は冷えの確認や保健 指導等についての 20 項目で構成し，「いつも実施して いる（5点）」～「全く実施していない（1点）」の5段階 リッカート尺度を使用した。また，妊娠期の冷え症ケ アの重要性および冷え症による分娩への影響の認識に ついても，「とてもそう思う（5点）」～「全くそう思わ ない（1 点）」の 5 段階リッカート尺度を使用した。な お，質問紙は使用にあたり，助産学分野・健康教育分 野・統計学分野の専門家4名を対象にケアの実態や影 響要因についての構成要素や構成概念との合致，追加 および削除項目について内的妥当性の検討を行った。 妊婦健診に携わる看護職の冷え症ケアの現状と課題，冷え症ケアに影響を与える要因分析

内容の回答時間，回答のしやすさ，理解しやすさ，負 担感について評価し修正した。 ６．分析方法 統計的分析には統計ソフトIBM SPSS Statistics 25.0 を使用し，記述統計算出後，施設別での冷え症ケアの 現状の比較について χ2 検定や Kruskal-Wallis 検定を実 施した。さらに，冷え症ケアの実施に影響する要因を 探索するため，冷え症ケアと関連がある項目（相関係 数が有意な項目）を選択し，多重ロジスティック回帰 分析を実施した。 ７．倫理的配慮 本研究では，質問紙の「研究協力に同意する」に チェックがあり，回答した質問紙の提出をもって同意 が得られたものとした。また，本研究への協力は自由 意志であること，データはすべて，研究の目的以外に は一切使用しないこと，個人情報の管理では，氏名や イニシャルは調査項目に含まれない，無記名式質問紙 調査であるため個人が同定されることはないこと，研 究の結果を公表する際は，個人が特定されないことを 保証することなどについて，文書で説明した。なお， 本研究は2017年10月4日に研究者所属施設の倫理審査 委員会で承認を得て実施した（承認番号：A170900006）。

Ⅲ．研 究 結 果

総リクルート数は 2694 名であり，そのうち回答が 得られたのは 742 名であった。742 名のうち，属性が 記載されておらず，本研究の適格基準を満たしている かが不明である 8 名，回答に矛盾のある 1 名の合計 9 名を対象から除外した。その結果，最終的に分析の対 象 は 733 名 と な っ た（回 収 率 27.5%， 有 効 回 答 率 98.8%）。なお，施設別の分析では，未回答であった4 名を分析の対象から除外し729名を対象とした。 １．対象の属性 対象の年齢は，20歳代後半が4.5%（33名），30歳代 が22.1%（162名），40歳代が36.0%（264 名），50歳代 が 37.4%（274 名）と 40 歳代～50 歳代が多かった。現 在の職業では，92.4%（677名）が助産師であり，産科 経験年数の平均は19.0年であった。就労機関は，病院 39.5%（290 名）， 診 療 所 46.5%（341 名）， 助 産 所 を除く助産師外来の有無では，ありと回答したのは 36.7%（269名）で，一人当たりの妊婦健診所要時間で は，10 分以上 30 分未満が 61.5%（472 名）と一番多 かった（表1）。 ２．冷え症ケアの重要性の認識割合 対象者全体での冷え症ケアの重要性の認識では， 「とても重要だと思う」63.6%（466名），「少し重要だと 思 う」30.0%（220 名），「ど ち ら で も な い」5.2%（38 名），「ほとんど重要だと思わない」1.1%（8名），「全く 重要だと思わない」0.1%（1名）であった。冷え症ケア の重要性の認識の割合を施設別で比較すると，「とて も重要だと思う」では，病院では 57.2%（166 名），診 療所では61.3%（209名）に対し助産所では91.8%（90 名）であり，中央値を比較すると，病院と診療所では 有意な差はみられなかったが（p=1.000），病院ならび に診療所と助産所では，助産所にて有意に冷え症ケア の重要性を認識していた（p＜0.001）（表2）。 ３．冷え症のスクリーニングの実施割合 妊婦健診時に冷え症の有無をスクリーニングしてい る 割 合 は， 対 象 者 全 体 で 46.5%（341 名）で あ り， 53.5%（392名）が実施していなかった。 冷え症のスクリーニング実施割合を施設別で比較す ると，実施している割合は，病院で 43.1%（125 名）， 診 療所 では 37.2%（127 名），助 産所 で は 88.8%（87 名）であり，助産所と比較して病院や診療所では，冷 え症の有無のスクリーニング実施割合が有意に低 かった（p＜0.001）（表3）。 ４．冷え症ケア実施の割合 妊婦健診時の冷え症ケアの実施割合は対象者全体 で，44.1%（323 名）であり，55.9%（410名）が実施し ていなかった。 冷え症ケアの実施割合を施設別で比較すると，実施 している割合は，病院で38.6%（112名），診療所では 33.7%（115 名），助産所では 96.9%（95 名）であり， 有意に病院と診療所での冷え症ケア実施割合が低 かった（p＜0.001）（表3）。 冷え症に関する具体的な実施内容について，「いつ も実施している」割合が高かった項目は，下肢の冷え の確認が57.9%（187名）と最も高く，順に，腹部の冷 えの確認 56.7%（183 名），露出を控えた服装の指導

53.9%（174 名），靴下着用の指導 52.3%（169 名）で あった（表4）。また施設別で比較した結果，「いつも実 施している」割合が高いものの施設間での差が大き かった項目は，下肢の冷えの確認が，病院16.9%（49 名），診療所14.7%（50名）であるのに対し，助産所で は 88.8%（87 名）であり，腹部の冷えの確認において も，病院 15.2%（44 名），診療所 14.1%（48 名）に比 べ，助産所では92.9%（91名）と割合が高かった。 ５．冷え症の学習経験の割合 冷え症の学習経験の割合は，学習経験がある割合は 表2 冷え症ケアの重要性の認識の割合：施設別比較 n=729 施設名 平均ランク 施設比較 調整済み有意確率 病院 345.1 病院–診療所 p=1.000 診療所 352.7 診療所–助産所 p＜0.001 助産所 466.5 病院–助産所 p＜0.001 Kruskal-Wallis検定　検定の統計：37.2，自由度2，p＜0.001 表1 対象の基本属性 n=733 n（%） 年齢（歳） 20歳代後半 33（4.5） 30歳代 162（22.1） 40歳代 264（36.0） 50歳代 274（37.4） 性別 女性 731（99.7） 男性・その他 2（0.3） 現在の職業 助産師 677（92.4） 看護師 42（5.7） 准看護師・その他 14（1.9） 産科経験年数＊ 19.0（9.1） 妊婦健診経験年数＊ 14.1（9.0） 冷え症の学習の経験 あり 403（55.0） なし 330（45.0） 現在の就労機関 病院 290（39.5） 診療所 341（46.5） 助産所 98（13.4） 未回答 4（0.5） 助産師外来の有無 あり 269（36.7） なし 365（49.8） 非該当 98（13.4） 未回答 1（0.1） 一人当たりの妊婦健診所要時間（分） 10分未満 109（14.9） 10分以上30分未満 472（61.5） 30分以上60分未満 113（15.4） 60分以上 21（2.9） 未回答 18（2.5） 妊婦健診時に冷え症の有無をスクリーニング している 341（46.5） していない 392（53.5） 冷え症ケアの重要性の認識 とても重要だと思う 466（63.6） 少し重要だと思う 220（30.0） どちらでもない 38（5.2） ほとんど重要だと思わない 8（1.1） 全く重要だと思わない 1（0.1） 妊婦健診時における冷え症ケアの実施 している 323（44.1） していない 410（55.9） ＊平均値（SD） 妊婦健診に携わる看護職の冷え症ケアの現状と課題，冷え症ケアに影響を与える要因分析

55.0%（403名）であり，ない割合は45.0%（330名）で あった。学習経験がある55.0%（403名）について，冷 え症の学習媒体（複数回答）は，書籍が 72.7%（293 名）と一番多く，次は外部研修の 49.6%（200 名），次 は，Web の 18.1%（73 名）であった。学習内容（複数 回答）では，冷え症の妊娠への影響が 83.9%（338 名） と一番多く，続いて，分娩への影響 73.7%（297 名）， 冷え症予防のための服装65.8%（265名），冷え症予防 のための食事60.8%（245名）であり，冷え症のメカニ ズムは38.2%（154名）であった。 冷え症の学習経験の割合を施設別で比較すると，病 院 52.8%（153 名）， 診 療 所 47.2%（161 名）， 助 産 所 87.8%（86 名）であり，助産所と比較して病院や診療 所では，学習経験がない割合が有意に高かった（p＜ 0.001）（表5）。 ６．冷え症ケアの実施に影響を与える要因 冷え症ケアの実施に影響を与える要因を明らかにす るために，冷え症ケアと関連がある項目を選択した。 使用した従属変数は「冷え症ケアの実施」であり， 独立変数は，冷え症の学習経験，冷え症ケアの重要 性，妊婦健診所要時間，分娩への影響の認識，産科経 験年数，助産師外来の有無，施設形態の 7 項目であ る。冷え症の学習経験では，ありなしの2値，冷え症 ケアの重要性は 5 段階の順序尺度，妊婦健診所要時 間は10分未満を1とした7段階の順序尺度，分娩への 影響の認識は5段階の順序尺度で，微弱陣痛・遷延分 娩・骨盤位などの分娩に影響があるという認識の合 計，産科経験年数は実数，助産師外来の有無はありな しの2 値，施設形態は病院・診療所・助産所の3 段階 病院 診療所 助産所 p値 %（n） %（n） %（n） 冷え症のスクリーニング 実施している 43.1（125） 37.2（127） 88.8（87） _p＜0.001 実施していない 56.9（165） 62.8（214） 11.2（11） 冷え症ケア 実施している 38.6（112） 33.7（115） 96.9（95） p＜0.001 実施していない 61.4（178） 66.3（226） 3.1（3） χ2_{検定 Pearsonのカイ2乗値：83.5} 表4 冷え症に関する実施内容 n=323 実施内容 いつも 実施している 実施している時々 どちらでもない 実施していないほとんど 実施していない全く %（n） %（n） %（n） %（n） %（n） 下肢の冷えの確認 57.9（187） 28.2（91） 7.7（25） 3.1（10） 3.1（10） 腹部の冷えの確認 56.7（183） 35.9（116） 3.4（11） 3.1（10） 0.9（3） 露出を控えた服装の指導 53.9（174） 39.9（129） 5.3（17） 0.9（3） 0（0） 靴下着用の指導 52.3（169） 41.8（135） 4.0（13） 1.9（6） 0（0） レッグウォーマー着用の指導 37.8（122） 51.1（165） 4.6（15） 4.0（13） 2.5（8） 腹帯着用の指導 29.4（95） 45.8（148） 13.9（45） 6.8（22） 4.0（13） 入浴の指導 28.5（92） 44.6（144） 12.4（40） 7.7（25） 6.8（22） 食事指導 26.9（87） 48.9（158） 10.2（33） 5.9（19） 8.0（26） 足浴・半身浴の指導 23.8（77） 41.8（135） 13.0（42） 10.8（35） 10.5（34） 上肢の冷えの確認 21.1（68） 35.3（114） 14.9（48） 22.3（72） 6.5（21） 臀部の冷えの確認 19.8（64） 31.6（102） 15.2（49） 21.7（70） 11.8（38） 運動指導 18.3（59） 36.5（118） 19.5（63） 11.1（36） 14.6（47） 腰部の冷えの確認 17.6（57） 15.2（49） 52.0（168） 12.1（39） 3.1（10） 手足のマッサージの実施 15.5（50） 31.6（102） 12.1（39） 13.6（44） 27.2（88） マッサージ法の指導 13.0（42） 31.0（100） 16.7（54） 14.9（48） 24.5（79） 睡眠指導 9.0（29） 22.3（72） 22.3（72） 18.3（59） 28.2（91） ストレス対処法の指導 7.1（23） 18.9（61） 22.0（71） 19.5（63） 32.5（105） 足浴の実施 6.8（22） 18.3（59） 10.8（35） 15.8（51） 48.3（156） 鍼灸の指導 5.9（19） 23.2（75） 16.1（52） 14.9（48） 39.9（129） 漢方内服の指導 1.2（4） 12.1（39） 14.2（46） 20.7（67） 51.7（167） 表5 冷え症の学習経験の割合：施設別比較 n=729 病院 診療所 助産所 p値 %（n） %（n） %（n） 冷え症の学習経験 あり 52.8（153）47.2（161）87.8（86）_p＜0.001 なし 47.2（134）52.8（180）12.2（12） χ2_{検定 Pearsonのカイ2乗値：51.4}

で分析した。分析にあたり，ありなしの2値データは なしを基準とし，施設形態は病院を基準として設定し た。その結果，冷え症ケアの実施と関連が強い項目 は，学習経験があること（オッズ比 “以下OR”：3.4）， 冷え症ケアの重要性の認識度が高いこと（OR：3.0） であり，助産師外来があること（OR：1.7）や妊婦健 診時間が長いこと（OR：1.2）は，わずかに関連して いた。（表6）。

Ⅳ．考　　　察

本研究の目的である，妊婦健診に携わっている看護 職の冷え症ケアの現状と課題ならびに冷え症ケアに影 響を与えている要因について以下に考察する。 １．冷え症ケアの現状と課題 １）対象者全体での現状と課題 対象者全体での冷え症ケアの重要性では，「とても 重要だと思う」は63.6% であり，半数以上が冷え症ケ アの実施は重要であると認識していた。一方，冷え症 のスクリーニングの実施割合は，46.5%と冷え症ケア の重要性の認識に比べやや低い傾向にあった。看護職 者の患者指導に対する認識と実施状況の調査（小倉 他，2009）では，重要性の認識と患者指導の実施には 正の相関があるものの，実施項目の平均点が，重要性 の認識項目の平均点に比べ7～8割低く，看護職者は， 患者指導を重要であると認識していても十分に実施で きていなかったと報告している。本研究でも，冷え症 のスクリーニングの実施割合は，冷え症ケアを「とて も重要」と認識した人数の73.1% であり，先行研究と 同様に低かった。このことから，冷え症ケアの重要性 の認識が，即座に冷え症のスクリーニング実施に直結 し な い こ と が 示 唆 さ れ た。 そ の 一 方 で， 河 口 他 （2003）は，患者教育における重要性の認識が高まる ほど，考えていることが行動化されると述べている。 本研究において，冷え症ケアの重要性を充分に認識し ていない看護職が3割程度いたことから，冷え症のス クリーニングにつなげるためには，まずは冷え症ケア の重要性の認識を高めることが必要であると考える。 さらにその上で，冷え症ケアを重要であると認識して も，スクリーニングにつながらない理由を明らかにし ていくことが重要である。 一方で，冷え症ケアとスクリーニングでは，妊婦健 診時の冷え症ケアの実施割合は対象者全体で44.1%で あり，冷え症のスクリーニングの割合である46.5%と 概ね一致していた。松谷他（2010）は，看護実践では， 情報を適切に取り扱い，クリティカル・シンキングと 分析および知識の統合をおこなうアセスメントが重要 であると述べている。つまりアセスメントの実施は的 確な看護ケア実施のためであることから，アセスメン トは看護ケアに直結する。本研究でも，冷え症のスク リーニングにより，冷え症の有無をアセスメントし， 冷え症を診断し，冷え症ケアを計画・実施したと考え られ，冷え症のスクリーニングの実施は冷え症ケアの 実施に直接的につながることが示唆された。以上か ら，冷え症ケアの実施において冷え症のスクリーニン グが重要であると考えられる。冷え症のスクリーニン グ実施を阻害している背景として，妊婦健診での冷え 症のスクリーニングはガイドラインに掲載されていな い（NICE，2019）。我が国でも，妊婦健診の主な項目 は，子宮底長測定・腹囲測定・血圧測定・浮腫・尿検 査（尿糖・蛋白尿の有無）・体重測定などであり（厚 生労働省，2019），冷え症のスクリーニングが妊婦健 診項目に含まれていない。また，教育の場において も，国内外の助産師教育の教科書に冷え症に関する記 載はない等が考えられる。このような背景を踏まえ， 今後，妊婦健診に冷え症のスクリーニングを項目とし て加えることや冷え症に関する内容を助産師教育に導 入する等の対応が求められる。 ２）施設別での現状と課題 冷え症ケアの重要性の認識では，病院・診療所と比 較し，助産所では有意に冷え症ケアの重要性を認識し 表6 冷え症ケアの実施に影響を与える項目 n=733 回帰係数（B） 有意確率（p） オッズ比（OR） 95%信頼区間（CI値） 冷え症の学習経験 1.22 0.00 3.4 2.28 - 5.05 冷え症ケアの重要性 1.10 0.00 3.0 1.96 - 4.60 助産師外来の有無 0.54 0.01 1.7 1.17 - 2.52 妊婦健診所要時間 0.21 0.03 1.2 1.02 - 1.49 分娩への影響の認識 0.06 0.04 1.1 1.00 - 1.13 モデルの適合度：χ2_{検定p＜0.001，HosmerとLemeshowの検定p=0.53，判別的中率73.2%} 妊婦健診に携わる看護職の冷え症ケアの現状と課題，冷え症ケアに影響を与える要因分析

している割合は，病院・診療所と比較し，助産所での 実施割合が高かった。冷え症ケア実施の割合は，病院 38.6%，診療所 33.7% に比較し，助産所では 96.9% と 助産所のほとんどが冷え症ケアを実施していた。冷え 症の学習経験の割合では，病院 52.8%，診療所 47.2% に比較し，助産所87.8%と助産所で働く多くの看護職 が冷え症に関する学習をしていた。このように，冷え 症ケアに関する施設別の分析において，病院・診療所 と助産所では，重要性の認識・スクリーニング・冷え 症ケアの実施・学習経験において，その割合が大きく 異なっていた。スクリーニングや冷え症ケア実施の割 合が異なる理由の一つとして，妊婦健診所要時間の違 いが考えられる。鈴井他（2005）の妊婦健診の実態調 査研究によると，助産所での妊婦健診所要時間は「30 分以上」の施設が 57.1% と最も多い一方，病院では 「10 分以内」の施設が 60.0% と最も多かったことを報 告している。また公益社団法人日本看護協会（2019） の調査では，病院の助産師外来実施率は58.7%と6割 を満たしていない現状にあり，妊婦健診に十分な時間 を確保できていなかった。本研究結果からも，妊婦健 診所要時間が長く，助産師外来を有している方が，冷 え症ケア実施率が高かった。以上から，病院や診療所 では助産所に比べ，妊婦健診時に十分に妊婦と関わる 時間がもてないことがスクリーニングや冷え症ケアの 実施に至らない理由の一つとして考えられる。また， 助産師が妊婦に触れることについて，先行研究では， 助産師は，妊婦の身体に多く触れながら，妊婦の不安 や悩み，生活改善の大変さを受け止めようとしており （竹原他，2009），助産師は，妊婦健診で妊婦に触れて 把握した内容を妊婦に聞く・伝える・自覚を促すこと で，妊娠期の安全性を高めていた（岡本他，2017）。 本研究においても約9割の助産所において下肢や腹部 の冷えの確認を行っていた。つまり，助産所では自然 な形で妊婦の話を聞いたり，妊婦に触れることで，冷 え症であるか否かのスクリーニングを自然と実施し， 冷え症ケアにつながっていたと考える。 重要性の認識や学習経験の割合が病院・診療所と助 産所で異なっていることについて，病院や診療所で は，正常からの逸脱に対し，医師の介入による治療環 境が整っている。その一方，助産所では，正常性の維 持・増進が役割である。先行研究でも，助産所で働く 助産師は，妊婦に対し，自分の力で産むためには身体 をきちんと管理して，整えていかなければならないと （竹原他，2009）。このような理由から，助産所では， 冷え症について学習し，知識を得ることで，冷え症ケ アが重要であるという認識が育まれ，重要性の認識や 学習経験の割合が病院・診療所と助産所で異なってい ることが考えられる。 以上より，今後の課題として，冷え症ケアの実施割 合を高めるためには，病院や診療所に従事する看護職 が冷え症の知識を修得することやその重要性を認識す ること，さらに時間的制約がある中でも冷え症のスク リーニングを実施することが必要であると考える。 ２．冷え症ケアに影響を与える要因 冷え症ケアの実施に影響を与える要因を分析した結 果，冷え症ケア実施に与える一番大きい影響要因は， 冷え症の学習経験であり，学習経験がある場合，ない 場合に比べて冷え症ケア実施に与える影響が3.4倍大 きいことが示唆された。次に，影響が大きかった要因 は冷え症ケアの重要性であり，冷え症ケアの重要性の 認識がある場合，ない場合に比べて冷え症ケア実施に 与える影響が3.0倍大きいことが示唆された。 本研究での冷え症の学習経験の割合は，学習経験が ある割合は55.0%と約半数と少なかった。知識と実施 について，小倉他（2009）は，看護職の患者指導に影 響を与える要因として，指導計画の立案が不十分であ ることが把握され，その理由として，知識・技術が不 十分であることと述べている。さらに，院内研修に毎 回参加している群は，参加していない群と比較し有意 にケアが実施できていた。本研究でも，冷え症の学習 経験が少ないことで，冷え症に関する知識と技術が不 十分であるため，冷え症ケアの実施につながらないこ とが考えられる。また，本研究でいつも実施していた 冷え症に関する項目では，下肢の冷えの確認57.9%が 最も高く，順に，腹部の冷えの確認56.7%，露出を控 えた服装の指導53.9%，靴下着用の指導52.3%であり， 冷え症のスクリーニングと冷えないための服装の指導 が主であった。したがって，冷え症ケアの実施を促進 するためには，これらの内容を含めた，知識やケア技 術に対する看護職の学習の機会を増やすことが必要で あると考える。また学習システムについて，本研究の 結果では，冷え症の学習経験のある者の学習媒体は， 書籍が 72.7% と一番多く，次いで外部研修の 49.6%， Webの18.1%であった。エビデンスの乏しい冷え症分 野において，外部研修の実施は希少であり，かつ多忙

な看護職が研修を受講することは難しい。現在，看護 職への学習形態は，さまざまな手法によって展開され ているが，近年の高度情報化社会において，特に eラーニングなどのマルチメディアを活用した教育が 急速に発展している。先行研究では，長期看護ケア施 設スタッフに対する継続教育において，講師による対 面授業よりも関心を高めたという結果も報告され，遠 隔教育としての有効性が示唆されている（Harrington, et al. 2002）。したがって，多忙な看護職が自己のタイ ミングで学習できるためには，マルチメディアを有効 活用し，インターネットで学ぶ「eラーニング（オンラ イン講座）」などのシステム作りが効果的であると考 える。さらに学習内容について，本研究では冷え症の メカニズムは38.2%と他の項目に比べて学習している 割合が少なかった。しかしメカニズムは冷え症を理解 する上での基礎知識であることから，冷え症のメカニ ズムを学習内容に含め，理解を促すことが冷え症ケア の実施につながると考える。

Ⅴ．結　　　論

1． 妊婦健診時の冷え症のスクリーニング実施割合 は46.5%であり，冷え症ケア実施割合は44.1%と 低かった。 2． 冷え症ケアを施設別で比較すると，助産所におい ては，9割近くが実施しているのに対し，病院・ 診療所では，約4割しか実施しておらず，冷え症 のスクリーニング実施割合，冷え症ケアの重要性 の認識，学習経験の割合，ケア実施割合が有意 に低かった。 3． 冷え症ケア実施に与える大きな影響要因は，「冷 え症の学習経験」と「冷え症ケアの重要性の認 識」であることから，今後は，妊婦健診に関わ る看護職，特に病院と診療所に従事する看護職 にむけて冷え症に対する学習の機会を提供して いく必要がある。 謝　辞 本研究にご協力いただきました，全国の助産師の皆 様に深く感謝申し上げます。なお，本研究は，JSPS 科研費25463520の助成を受けて実施したものであり， 本研究の一部は，2018 年度第 38 回日本看護科学学会 学術集会で発表しました。 利益相反 論文内容に関し開示すべき利益相反事項はありませ ん。 文　献 足達淑子（2014）．ライフスタイル療法I 生活習慣改善のた めの行動療法．pp. 2-11，東京：医歯薬出版． Harrington, S.S. & Walker, B.L. (2002). A comparison of

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